江苏兽药GSP检查验收申请书

江苏省兽药 GSP 检查验收申请书 申请企业名称高邮市二福渔药经营部 申 请 日 期年月日 受 理 部 门 受 理 日 期年月日 填 报 说 明 1、 申请书应为原件， 用钢笔、 签字毛填写或打印， 内容应准确、 完整，不得涂改。 2、报送检查验收申请书和其他表格、资料，应按有关栏目填写 的企业负责人员和质量管理人员情况， 附质量管理人员学历证明、专 业技术职称证书以及质量管理人员上岗证书的复印件。 3、检查验收申请书以外的资料，应使用 A4 纸打印，标明目录 以及页码并装订成册。 4、申请兽药GSP 检查验收的兽药经营企业，应填报江苏省兽 药 GSP 检查验收申请书 （附录 1） ，同时报送以下资料 ⑴、兽药经营许可证 、 营业执照复印件 （新开办企业不需提供） ； ⑵、企业人员情况一览表 ⑶企业质量管理组织、机构的设置与职能框图 ⑷企业经营场所和仓库的方位示意图及内部平面布局图； ⑸、企业经营场所、仓储、验收养护等设施、设备情况表 ⑹、企业兽药经营质量管理制度目录 ⑺、 企业实施 兽药经营质量管理规范 和 江苏省关于实施 〈兽 药经营质量管理规范〉细则情况的自查报告。 江苏省兽药江苏省兽药 GSPGSP 检查验收申请书检查验收申请书 企业名称 地址邮政编码 经营方式 经营 范围 经营性质 开办 时间 职工 总数 年平均 销售额 （万元） 法定代表 （企业人） 学历/技 术职称 电话 质量负责人 学历/技 术职称 电话 质量管理 机构负责人 学历/技 术职称 电话 联系人电话传真 企 业 基 本 情 况 （可附 页） 兽 医 行 政 主 管 部 门 受 理 意 见 受理意见 年月日公章 兽 医 行 政 主 管 部 门 检 查 验 收 结 论 检验验收结论 年月日（公章） 注1. 经营方式系指连锁经营、批发经营、零售经营、批零兼营。 2. 经营范围系指兽用化学药品、中药制剂、外用杀虫剂、消毒剂、原料药、生化药品、 中药材（中药饮片） 、特殊药品（兽用麻醉药品、精神药品、易制毒化学药品、毒性药品、 放射性药品） ，以及兽用生物制品等。 3. 经济性质系指国有企业、外资企业、私营企业、个人独资企业、个体工商户。 企业人员情况一览表 填报单位（盖章）填报日期年月日 序号姓名职务/岗位 所学 专业 学历 技术 职称 备注 注1. 填报本表时，请将学历证书及专业技术职称证书的复印件附后。 2. 质量负责人、质量管理人员、验收人员、养护人员等应在职务/岗位一栏中注明。 3. 质量管理人员参加所在地兽医行政主管部门的培训、考核情况应在备注栏中注明。 企业经营设施、设备情况表 填报单位（盖章）填报日期年月日 营业场所 及辅助、 办公用房 营业用房面积辅助用房面积办公用房面积备注 仓库面积 兽药储存 用仓库 仓库 总面积 常温库 面积 特殊管理兽 药专库面积 备注 冷库面积阴凉库面积 货架、柜台备注 避光、通风、照明 设施、设 备 控制温度、湿度 防尘、防潮、防霉、防污 染 防虫、防鼠、防鸟 符合兽药特性 要求的设备 运输用车辆 运输用车辆 和设备 其他车型数量 车型数量 说明1. 根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目，应注明“无”。 2. 表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。 3. “营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房。