神经外科质控中心质控标准

武汉市神经外科质控中心武汉市神经外科质控中心 神经外科质控评价标准 （2017 版） 2017/4/12017/4/1 评价指标评价指标评价要点评价要点评价方法评价方法分分 值值 5050 使用非卫生技术人员从事诊疗活 动的，当月质控考评为零分。 有一名执业的医师或护士未注册 的，当月质控考评为零分。 发现一起执业医师或护士超范围 执业的，当月质控考评为零分。 发布虚假、违法医疗广告的，当 月质控考评为零分。 不符合人力资源部规定要求的酌 情扣分 8 8 一、科室管理（一、科室管理（5050 分）分） 1、严格执行医 疗卫生管理法 律、法规和规 章。 1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。 2、所有在科室执业的医师、护士均已注 册。 3、执业医师、护士无超范围执业。 4、无虚假、违法医疗广告。 5、卫技人员与床位比例符合医院规定的要 求。 6、护士与床位比例符合医院规定的要求。不符合护理部规定要求的酌情扣 分。 7、在医疗行为中无收受红包。 8、在医疗行为中无收受回扣。 2、建立健全各 项规章制度和岗 位职责。 1、科室制定有健全的规章制度和各级各类 员工岗位职责。重点是医疗质量和医疗安 全的核心制度, 内容包括首诊负责制，三 级医师查房制度，分级护理制度，疑难病 凡出现此类情况者，当月质控考 评零分。 凡出现此类情况者，当月质控考 评零分。 科室规章制度、岗位职责不完 善，酌情扣分。核心制度缺失的 不得分，少一条扣 1 分。 5 例讨论制度，死亡病例讨论制度，会诊制 度，危重病人抢救制度，手术分级制度， 术前讨论制度，处方制度，查对制度，病 历书写基本规范与管理制度，转科、转院 制度，临床用血审核制度，临床药事管理 制度，交接班制度等。 2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相 关规章制度。重点是中华人民共和国执 业医师法、中华人民共和国传染病防 治法、医疗事故处理条例、医院 工作制度、突发公共卫生事件应急条 例、医疗废物管理条例、医院工 作制度、突发公共卫生事件应急条 例、医疗废物管理条例、中华人 民共和国护士管理办法，以及抗菌药 物临床应用指导原则、处方管理办 法、医师外出会诊管理办法、麻 醉药品和精神药品管理条例、医院感 染管理办法。 3、医务人员严 格遵守医疗卫生 管理法律、法 规、规章、诊疗 护理规范和常 规。 4、制定本科室 突发事件应急预 案医疗和非医 疗事件及医疗 救援任务。 5、建立卫生专 业技术人员梯队 建设制度、继续 教育制度并组织 实施。 1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与 其执业活动相关的主要法律、法规、规 章、诊疗护理规范和常规。 每月随机抽查医护人员 12 名， 不熟悉相关制度者，酌情扣分。 5 发现医护人员在诊疗过程中未能 遵循医疗卫生管理法律、法规、 规章、诊疗护理规范和常规的， 酌情扣分。 10 1、制定有本科室突发事件应急预案和医疗 救助预案。 2、有与相关部门或上级主管部门的联系渠 道。 1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制 度和实施措施。 2、科室有专业技术人员继续教育的培训计 划和实施目标。 3、每年对本科室专业技术人员的专科技 术、科研、继续教育进行考评。 无相应预案不得分。5 无联系渠道酌情扣分。3 无科室梯队建设目标、制度、和 实施措施的酌情扣分。 无科室继续教育培训目标和实施 目标的酌情扣分。 未进行考评的不得分。 2 3 5 6、学科带头人 的专业技术水平 领先。 1、学科带头人具备承担省市区级继续教育 项目或科研的能力。 2、科主任/学科带头人在本专业区级以上 （含省级）学术组织任委员以上职务。 未达到规定要求的酌情扣分。2 未达到规定要求的酌情扣分。2 二、门诊医疗质量与持续改进（二、门诊医疗质量与持续改进（100100 分）分） 1、依据工作量 及需求，合理安 排专业技术人 1、科室严格执行门诊医疗工作管理规 定，服从门诊部统一安排。 未按规定执行者不得分，不服从 门诊部安排者视其情节轻重，酌 情扣分。 100100 5 员，提高门诊确 诊能力，保证门 诊诊疗质量。 2、门诊医师按时上班，坚持专家专科门 诊，不套排，不随意停诊，不随意顶替， 更不允许进修生、实习生单独上门诊。 3、严格执行首诊负责制，门诊会诊制。 4、对门诊医师“合理检查，合理治疗，合 理用药”有具体的监督措施。 5、做好等待就诊病人出现病情变化的抢救 方案和急救措施（有突发意外紧急情况的 处理预案及完整抢救物品配备）。 6、副高以上职称门诊所占比例≥60。 7、在病人外出检查未归时，医生不能擅自 离岗。 发现不按时出诊，套排，顶替者 不得分。 5 未严格执行者视其情况酌情扣 分。 无监督措施不得分，监督措施不 到位者视情况酌情扣分。 无相应预案及措施不得分。 5 5 5 未达比例者不得分。 发现医师擅自离岗者不得分。 5 5 2、门诊医疗文 书书写规范。 1、门诊病历书写规范，符合要求。 2、门诊处方及检查申请单书写规范，符合 要求。 1、执行中华人民共和国传染病防治 法，疫情报告及时准确并有登记。 2、严格遵照预检、分诊制度，发现传染病 或疑似传染病患者，到指定隔离室诊治， 并做好必要的隔离和消毒。 3、在实施标准预防的基础上，根据门诊病 人就医特点以及疾病不同的传播途径采取 相应的消毒隔离措施。 4、所有工作人员在接诊过程中必须严格执 行无菌操作规程并做好自我防护。 1、执行中华人民共和国传染病防治 法，疫情报告及时准确并有登记。 2、严格遵照预检、分诊制度，发现传染病 或疑似传染病患者，到指定隔离室诊治， 并做好必要的隔离和消毒。 3、在实施标准预防的基础上，根据门诊病 人就医特点以及疾病不同的传播途径采取 相应的消毒隔离措施。 4、所有工作人员在接诊过程中必须严格执 行无菌操作规程并做好自我防护。 5、门诊手术记录写规范，符合相关要求 不符合书写规范酌情扣分。 不符合书写规范酌情扣分。 10 10 3、严格执行传 染病预检分诊和 报告制度，符合 医院感染控制要 求。 4、门诊手术管 理规范 未及时上报疫情者不得分。5 未严格遵照预检、分诊制度，酌 情扣分。 5 未执行好消毒隔离措施，酌情扣 分。 5 未做好无菌操作，酌情扣分。5 未及时上报疫情者不得分。5 未严格遵照预检、分诊制度，酌 情扣分。 5 未执行好消毒隔离措施，酌情扣 分。 5 未做好无菌操作，酌情扣分。5 不符合书写规范酌情扣分5 三、病区医疗质量与持续改进三、病区医疗质量与持续改进200200 分分 1、由具备执业 资质的医师、护 士，按照制度、 程序与病情评估 结果为患者提供 规范的服务。 1、病区执行三级医师负责制度。 2、普通患者入院后由当班医师和护士接 诊，并根据病人病情确定初步诊疗和护理 计划，并在 2 小时内执行。 3、危急重病人入院后当班医师和护士立即 进行初步评估，立刻通知上级医师到达现 场处置病人，确定初步诊疗方案，并立即 执行。 2、由上级医师 负责评价与核准 住院诊疗（药 物、手术、康 复）计划/方案 的适宜性，并记 入病历。 1、普通病人应在 48 小时内有主治医生评 估