神经外科质控中心质控标准精编版

神神经经外外科科质质控控中中心心质质控控 标标准准精精编编版版 MQS system office room 【MQS16H-TTMS2A-MQSS8Q8-MQSH16898】 武汉市神经外科质控中心武汉市神经外科质控中心 神经外科质控评价标准 （2017 版） 2017/4/12017/4/1 评价指标评价指标评价要点评价要点评价方法评价方法分分 值值 5050 8 8 一、科室管理（一、科室管理（5050 分）分） 1、严格执行医1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。 疗卫生管理法 律、法规和规 章。2、所有在科室执业的医师、护士均已注 册。 3、执业医师、护士无超范围执业。 4、无虚假、违法医疗广告。 5、卫技人员与床位比例符合医院规定的 要求。 6、护士与床位比例符合医院规定的要 求。 7、在医疗行为中无收受红包。 8、在医疗行为中无收受回扣。 2、建立健全各 项规章制度和 岗位职责。 1、科室制定有健全的规章制度和各级各 类员工岗位职责。重点是医疗质量和医 疗安全的核心制度,内容包括首诊负责 制，三级医师查房制度，分级护理制 度，疑难病例讨论制度，死亡病例讨论 制度，会诊制度，危重病人抢救制度， 手术分级制度，术前讨论制度，处方制 度，查对制度，病历书写基本规范与管 理制度，转科、转院制度，临床用血审 核制度，临床药事管理制度，交接班制 使用非卫生技术人员从事诊疗 活动的，当月质控考评为零 分。 有一名执业的医师或护士未注 册的，当月质控考评为零分。 发现一起执业医师或护士超范 围执业的，当月质控考评为零 分。 发布虚假、违法医疗广告的， 当月质控考评为零分。 不符合人力资源部规定要求的 酌情扣分 不符合护理部规定要求的酌情 扣分。 凡出现此类情况者，当月质控 考评零分。 凡出现此类情况者，当月质控 考评零分。 科室规章制度、岗位职责不完 善，酌情扣分。核心制度缺失 的不得分，少一条扣 1 分。 5 3、医务人员严 格遵守医疗卫 生管理法律、 法规、规章、 诊疗护理规范 和常规。 4、制定本科室 突发事件应急 预案医疗和非 医疗事件及医 疗救援任务。 5、建立卫生专 业技术人员梯 队建设制度、 继续教育制度 并组织实施。 度等。 2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与 相关规章制度。重点是中华人民共和 国执业医师法、中华人民共和国传 染病防治法、医疗事故处理条 例、医院工作制度、突发公共 卫生事件应急条例、医疗废物管理 条例、医院工作制度、突发公 共卫生事件应急条例、医疗废物管 理条例、中华人民共和国护士管理 办法，以及抗菌药物临床应用指导 原则、处方管理办法、医师外 出会诊管理办法、麻醉药品和精神 药品管理条例、医院感染管理办 法。 1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循 与其执业活动相关的主要法律、法规、 规章、诊疗护理规范和常规。 每月随机抽查医护人员 12 名，不熟悉相关制度者，酌情 扣分。 5 发现医护人员在诊疗过程中未 能遵循医疗卫生管理法律、法 规、规章、诊疗护理规范和常 规的，酌情扣分。 10 1、制定有本科室突发事件应急预案和医 疗救助预案。 2、有与相关部门或上级主管部门的联系 渠道。 无相应预案不得分。 无联系渠道酌情扣分。 5 3 1、科室有专业技术人员梯队建设目标、 制度和实施措施。 2、科室有专业技术人员继续教育的培训 计划和实施目标。 3、每年对本科室专业技术人员的专科技 术、科研、继续教育进行考评。 6、学科带头人1、学科带头人具备承担省市区级继续教 的专业技术水育项目或科研的能力。 平领先。2、科主任/学科带头人在本专业区级以 上（含省级）学术组织任委员以上职 务。 二、门诊医疗质量与持续改进（二、门诊医疗质量与持续改进（100100 分）分） 1、依据工作量1、科室严格执行门诊医疗工作管理规 及需求，合理定，服从门诊部统一安排。 安排专业技术 人员，提高门2、门诊医师按时上班，坚持专家专科门 诊确诊能力，诊，不套排，不随意停诊，不随意顶 保证门诊诊疗替，更不允许进修生、实习生单独上门 质量。诊。 3、严格执行首诊负责制，门诊会诊制。 4、对门诊医师“合理检查，合理治疗， 合理用药”有具体的监督措施。 5、做好等待就诊病人出现病情变化的抢 救方案和急救措施（有突发意外紧急情 况的处理预案及完整抢救物品配备）。 6、副高以上职称门诊所占比例≥60。 7、在病人外出检查未归时，医生不能擅 无科室梯队建设目标、制度、 和实施措施的酌情扣分。 无科室继续教育培训目标和实 施目标的酌情扣分。 未进行考评的不得分。 未达到规定要求的酌情扣分。 未达到规定要求的酌情扣分。 2 3 5 2 2 未按规定执行者不得分，不服 从门诊部安排者视其情节轻 重，酌情扣分。 发现不按时出诊，套排，顶替 者不得分。 100100 5 5 未严格执行者视其情况酌情扣 分。 无监督措施不得分，监督措施 不到位者视情况酌情扣分。 无相应预案及措施不得分。 5 5 5 未达比例者不得分。 发现医师擅自离岗者不得分。 5 5 2、门诊医疗文 书书写规范。 3、严格执行传 染病预检分诊 和报告制度， 符合医院感染 控制要求。 4、门诊手术管 理规范 自离岗。 1、门诊病历书写规范，符合要求。 2、门诊处方及检查申请单书写规范，符 合要求。 1、执行中华人民共和国传染病防治 法，疫情报告及时准确并有登记。 2、严格遵照预检、分诊制度，发现传染 病或疑似传染病患者，到指定隔离室诊 治，并做好必要的隔离和消毒。 3、在实施标准预防的基础上，根据门诊 病人就医特点以及疾病不同的传播途径 采取相应的消毒隔离措施。 4、所有工作人员在接诊过程中必须严格 执行无菌操作规程并做好自我防护。 1、执行中华人民共和国传染病防治 法，疫情报告及时准确并有登记。 2、严格遵照预检、分诊制度，发现传染 病或疑似传染病患者，到指定隔离室诊 治，并做好必要的隔离和消毒。 3、在实施标准预防的基础上，根据门诊 病人就医特点以及疾病不同的传播途径 采取相应的消毒隔离措施。 4、所有工作人员在接诊过程中必须严格 执行无菌操作规程并做好自我防护。 5、门诊手术记录写规范，符合相关要求 不符合书写规范酌情扣分。 不符合书写规范酌情扣分。 未及时上报疫情者不得分。 未严格遵照预检、分诊制度， 酌情扣分。 未执行好消毒隔离措施，酌情 扣分。 未做好无菌操作，酌情扣分。 未及时上报疫情者不得分。 未严格遵照预检、分诊制度， 酌情扣分。 未执行好消毒隔离措施，酌情 扣分。 未做好无菌操作，酌情扣分。 不符合书写规范酌情扣分 10 10 5 5 5 5 5 5 5 5 5 三、病区医疗质量与持续改进三、病区医疗质量与持续改进200200 分分 1、由具备执业1、病区执行三级医师负责制度。 资质的医师、 护士，按照制2、普通患者入院后由当班医师和护士接 度、程序与病诊，并根据病人病情确定初步诊疗和护 情评估结果为理计划，并在 2 小时内执行。 患者提供规范3、危急重病人入院后当班医师和护士立 的服务。即进行初步评估，立刻通知上级医师到 达现场处置病人，确