最新确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤

第三章第三章患者安全患者安全 第二节第二节确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 3.2。1 在住院患者的常规诊疗活动中,应以书面方式下达医嘱. 评审标准评审标准 【C】 3.2.13.2.1。。1 1 按按规规定定开开具具 完完整整的的医医嘱嘱 或处方。或处方。 评价要点评价要点 1。有开具医嘱相关制度与规范。 2。医护人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的 澄清后方可执行的流程。 【B】符合“C”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈, 有改进措施。 【A】符合“B”，并 医嘱、处方合格率≥95。 达到结果达到结果 A 科室 整 理 人 联系电话 二甲办 资料目录资料目录 1.关于印发医嘱制度与执行流程和紧急情况下口头医嘱制度与 执行流程的通知 2.模糊医嘱的澄清制度与流程 3.处方管理办法 4.处方权管理制度 5.处方制度 关于印发医嘱制度与执行流程和关于印发医嘱制度与执行流程和 紧急情况下口头医嘱制度与执行流程的通知紧急情况下口头医嘱制度与执行流程的通知 各科室 为进一步落实医嘱制度,规范执行流程，加强医护沟通，保证医嘱 及时准确执行， 保障患者安全， 特印发 医嘱制度与执行流程 和 紧 急情况下口头医嘱制度与执行流程 ，望遵照执行. 二二 0 0 一二年十月五日一二年十月五日 医嘱制度与执行流程医嘱制度与执行流程 一、医嘱制度 1、 下达与执行医嘱的人员， 必须是本院具备注册执业医师与注册护 士资格的人员，其它人员不得下达与执行医嘱。 2、医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次分明，内容清楚 .转 抄和整理必须准确，不得涂改。临时医嘱如须更改或撤销时，应用 红笔填“取消”字样并签名，同时向护士交代清楚。医嘱要按时执 行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。 3、医师写出医嘱后，要复查一遍.护士对可疑医嘱，必须查清后方 可执行，必要时护士有权向上级医师及护士长报告。在紧急抢救或 手术中下达口头医嘱时,护士需复诵一遍,经医师查对药物后执行， 医 师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容.严禁不看病人 就开医嘱的草率作风. 4、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总 查对一次.转抄、整理医嘱后，需经另一人认真查对后，方可执行. 5、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄 于医嘱记录单和各项执行单上. 6、凡需下一班执行的临时医嘱,要交代清楚,并在护士值班记录上注 明。 7、 无医师医嘱时，护士一般不得给病员进行对症处理.但遇抢救危 重病人的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予 必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。 二、执行医嘱流程 （1）医嘱处理护士接医生下达的医嘱后,认真阅读及查对。 （2查对医嘱无质疑后确认医嘱. （3）医嘱处理护士按医嘱执行要求的缓急分配给护士执行。 4）医嘱执行护士接医嘱执行单后，认真查对，严格按照医嘱 的内容、时间等要求准确执行，不得擅自更改. （5）医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记 录并及时与医生反馈. 模糊医嘱的澄清制度与流程模糊医嘱的澄清制度与流程 1. 医嘱要求层次分明,内容清楚。整理必须准确，一般不得涂改。如 须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应 向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须 签名并注明时间。医师写出医嘱后，要复查一遍。 2. 模糊不清有疑问医嘱是指医嘱书写不清楚、医嘱书写有明显错误 （包括学术语错误）、医嘱内容违反治疗常规、药物使用规则、 医嘱内容与平常医嘱内容有较大差别、 医嘱有其他错误或者疑问。 3. 护士接医生下达的医嘱后，认真阅读及查对，对模糊医嘱，必须 查清后方可执行。首先询问开医嘱者；如果开医嘱者不在或无法 联系到则寻找其上级大夫，上级大夫不在的情况下联系值班医师 或科主任；核实后重新下达医嘱执行单,医嘱执行护士接医嘱执行 单后，认真查对,严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行,不得 擅自更改。 4. 医嘱执行后,应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时 与医生反馈。 5. 如遇抢救危重病人的紧急情况下 ,对于模糊医嘱护士可立即联系 在科室就近的任一医师 ,此医师有责任积极了解病情并临时给予 相应的紧急处置,同时及时与患者的主管医师沟通，主管医师无法 联系到时应寻找其上级医师或总住院，必要时直接汇报科室主任 或副主任，抢救结束应做好相关的记录.在此过程中推诿、延误抢 救者根据情节严重情况和造成的后果将给予严厉的处罚. 中华人民共和国卫生部令中华人民共和国卫生部令 第53号 处方管理办法已于 2006 年 11 月 27 日经卫生部部务会议 讨论通过，现予发布,自 2007 年 5 月 1 日起施行。 部长高强 二〇〇七年二月十四日 处方管理办法 第一章总则 第一条为规范处方管理，提高处方质量,促进合理用药,保障医 疗安全，根据执业医师法、药品管理法、医疗机构管理条 例、麻醉药品和精神药品管理条例等有关法律、法规，制定本 办法. 第二条本办法所称处方,是指由注册的执业医师和执业助理医 师以下简称医师在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术 职务任职资格的药学专业技术人员（以下简称药师审核、调配、核 对，并作为患者用药凭证的医疗文书。 处方包括医疗机构病区用药医 嘱单。 本办法适用于与处方开具、 调剂、 保管相关的医疗机构及其人员。 第三条卫生部负责全国处方开具、 调剂、保管相关工作的监督 管理。 县级以上地方卫生行政部门负责本行政区域内处方开具、调剂、 保管相关工作的监督管理。 第四条医师开具处方和药师调剂处方应当遵循安全、 有效、经 济的原则。 处方药应当凭医师处方销售、调剂和使用。 第二章处方管理的一般规定 第五条处方标准 （附件 1） 由卫生部统一规定， 处方格式由省、 自治区、直辖市卫生行政部门（以下简称省级卫生行政部门）统一制 定，处方由医疗机构按照规定的标准和格式印制. 第六条处方书写应当符合下列规则 （一）患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载 相一致。 （二）每张处方限于一名患者的用药。 （三）字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注 明修改日期. （四）药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的 可以使用规范的英文名称书写； 医疗机构或者医师、药师不得自行编 制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、 用量要准确规范,药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写 体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。 五）患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄， 必要时要注明体重. 六）西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方， 中药饮片应当单独开具处方. （七）开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张 处方不得超过 5 种药品。 （八）中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使” 的顺序排列;调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号,如