普外科个性化护理表单

腹部损伤病人个性化护理计划单腹部损伤病人个性化护理计划单 科室科室床号床号姓名姓名住院号住院号 日日 期期 护理诊断护理诊断 时时 间间 体液不 足与 损伤致腹 护理目标护理目标 护理措施护理措施 病人体液 平衡能得 到维持， 生命体征 平稳 签名签名护理评价护理评价日日 期期 签名签名 时时 间间 □体液平衡 得以维持 □无脱水征 象 腔内出 血，严重 腹膜炎、 呕吐、禁 食等有关 □维持体液平衡和预防感染静脉输液与用药 □禁食禁灌肠 □腹腔引流护理术后应正确连接引流装置引流管应贴标签注明其名称、引流部 位，妥善固定，保持引流通畅 急性疼 痛 与腹 部损伤有 关 病人腹痛 缓解 □胃肠减压 □镇静止痛 全身损伤情况未明时，禁用镇痛药，但可通过分散病人的注意力， 改变体位来缓解痛疼；空腹脏器损伤者行胃肠减压可缓解疼痛，诊断明确者，可根 据病情遵医嘱给予镇静解痉药或镇痛药 □心理护理关心病人，加强交流，向病人解释腹部损伤后的病情变化，之后可能 出现的症状和体征及预后，使病人能正确认识疾病的发展过程。 □急救护理①心肺复苏，注意保持呼吸道通畅；②合并有张力性气胸，配合医师 行胸腔穿刺排气；③止血；经静脉采血行血型及交叉配血实验；④迅速建立2 条 以上有效的静脉输液通路，根据医嘱及时输液，必要时输血；⑤密切观察病情变 化；⑥对有开放性腹部损伤者，妥善处理伤口，如伴腹内脏器或组织自腹壁伤口 突出，可用消毒碗覆盖保护，切勿在毫无准备的情况下强行回纳。 □病人自述 腹痛缓解或 减轻 □病人自述 腹痛减轻 潜在并发 症 损伤 器官再出 血、腹腔 脓肿、休 病人未发 生并发症 或并发症 能被及时 发现和处 □病人未发 生出血、腹 腔脓肿或休 克等并发症 □病人得到 克理□休息与体位 绝对卧床休息，若病情稳定，可取半卧位。观察期间不搬动病人， 以免加重伤情。 □观察病情变化严密监测生命体征变化，危重病人加强呼吸、循环和肾功能的监 测和维护。注意腹部体征的变化，及早发现腹腔脓肿等并发症。 及时发现和 处理。 肝脓肿病人个性化护理计划单肝脓肿病人个性化护理计划单 科室科室床号床号姓名姓名住院号住院号 日日 期期 护理诊断护理诊断 时时 间间 体温过 高与肝 脓肿及其 产生的毒 素吸收有 关。 护理目标护理目标 护理措施护理措施 体温恢复正 常范围或不 超过℃ 签名签名护理评价护理评价日日 期期 时时 间间 □体温是 否恢复正 常 □高热值 病人不适 症状是否 减轻 □降温效 果 签名签名 □保持病室内温度和湿度适宜病室定时通风，保持空气新鲜，维持室内温度在 1822℃，湿度在 5070。 □保持舒适病人衣着适量，床褥勿盖过多，及时更换汗湿的衣裤和床单，保持清洁和 舒适。当体温高于 39.5℃时，首先给予物理降温；如无效则遵医嘱给予药物降温。降温 过程中注意观察出汗情况、保暖等。 □加强观察动态观察体温，特别是当病人发生寒战后或体温高于39℃时，应每 2 小时 测定 1 次体温（最好测口温或肛温），并适时抽血做血培养。注意观察病人有无因大量 出汗引起虚脱或高热惊厥等并发症。 □增加摄水量除须控制入水量者外，高热病人每日至少摄入2000ml 液体，以防高渗 性缺水 口服不足者应注意加强静脉补液、补钠，纠正体液失衡。 营养失 调、低于 机体需要 增加营养， 改善营养失 调状况或维 □营养支持鼓励病人多食高蛋白、高热量、富含维生素和膳食纤维的食物；保证足 够的液体摄人量；贫血、低蛋白血症者应输注血液制品；进食较差、营养不良者，提供 肠内、外营养支持。 □患者改 善营养失 调状况 量与进持水电解质 食减少、平衡 感染、高 热引起分 解代谢增 加有关。 病人能描述 体液不足体液的自我 与高热致感觉，病人 大量出体液平衡无 汗、进食脱水现象 减少等有 关 。 潜在并发 症腹膜 炎、膈下 脓肿、胸 腔内感 染、休 克。 引流管通 畅，体温、 外周血白细 胞计数正 常。 □增加摄水量除须控制入水量者外，高热病人每日至少摄入2000ml 液体，以防高渗 性缺水 口服不足者应注意加强静脉补液、补钠，纠正体液失衡。 □患者得 到维持水 电解质平 衡 □评估出血量、出汗量、引流量、摄入量等与体液有关的指标。 □准确记录出入水量，及时了解每小时尿量。若尿量少于30ml/h，表示体液或血容量不 足，应及时报告医师给予早期治疗。 □鼓励病人进食、进饮，提供可口、丰富营养的饮食，增加机体的摄入量。 □若有恶心，呕吐，应对症处理，防止体液丧失严重而引起代谢失衡。 □密切观察生命体征变化及末梢循环情况。 □告诉病人体液不足的症状及诱因，使之能及时反映并配合治疗、护理 □密监测生命体征，外周血白细胞计数、腹部体征，定期做引流液或血液的培养、抗生 素敏感试验，以指导用药。 □指导病人妥善固定引流管的方法，活动时勿拉扯引流管，保持适当的松度，防止滑脱 如腹儿使管内脓液流入腹腔。 □保持引流管通畅，避免扭曲受压，如有堵塞可用少量生理盐水低压冲洗及抽吸。 □观察引流液的量、性质，并做好记录。 □注意保护引流管周围皮肤，及时更换潮湿的敷料，保持其干燥。 □在换药及更换引流袋时，严格执行无菌操作，避免逆行感染。 □告诉病人腹部感染时的腹痛变化情况，并应及时报告。 □患者是 否及时反 映体液不 足的不适 感 □患者是 否出现脱 水症状 □患者无 潜在并发 症 □虽发生 但处理及 时 急性胰腺炎病人个性化护理计划单急性胰腺炎病人个性化护理计划单 科室科室床号床号姓名姓名住院号住院号 日日护理目标护理目标 期期 护理诊断护理诊断 时时 间间 签名签名护理评价护理评价 护理措施护理措施 日日 期期 时时 间间 签名签名 急性疼 痛与 胰腺及其 周围组织 炎症、胆 道梗阻有 关 有体液不 足的危 险 与 炎性渗 出、出 血、呕 吐、禁食 等有关 营养失 调低于 机体需要 量呕 吐、禁 食、胃肠 减压和大 量消耗有 关 体温过 高与 胰腺坏 死、继发 感染或井 发胰腺脓 肿有关。 患者疼痛 减轻或无 疼痛感， 能积极配 合治疗及 护理 病人能描 述体液的 自我感 觉，能维 持病人体 液平衡无 脱水现象 患者获得 足够的营 养摄入， 切口如期 愈合 □禁食、持续胃肠减压以减少胰液对胰腺及周围组织的刺激 □遵医嘱使用抑制胰液分泌及抗胰酶药物，疼痛剧烈时，予解痉、镇痛药物 □协助病人膝盖弯曲，靠近胸部以缓解疼痛，按摩背部，增加舒适感 □镇静止痛 全身损伤情况未明时，禁用镇痛药，但可通过分散病人的注意力， 改变体位来缓解痛疼；空腹脏器损伤者行胃肠减压可缓解疼痛，诊断明确者，可根 据病情遵医嘱给予镇静解痉药或镇痛药 □心理护理关心病人，加强交流，向病人解释腹部损伤后的病情变化，之后可能 出现的症状和体征及预后，使病人能正确认识疾病的发展过程。 □严密监测生命体征，观察神志、皮肤黏膜温度和色泽，监测电解质、酸碱平衡情 况 □准确记录 24 小时出入液量，必要时监测中心静脉压及每小时尿量 □发生休克迅速建立静脉输液通路，补液扩容，尽快恢复有效循环血量 □重症急性胰腺炎病人易发生