病历质控制度修改版

嘉兴邦尔骨科医院文件 嘉兴邦尔〔2019〕xx 号 关于调整医院病历质控小组人员的通知 各科室 随着 DRGS 的来临，对于提高病案（历）质量已迫在眉睫，只有提高医院 的医疗质量才是根本之道，根据浙江省卫生厅印发的病历书写规范 （2018 版） ，结合我院实际情况，本着以人为本、患者至上、尊重生命、严格要求的 精神，经医院病案管理委员会决定，根据现阶段实际情况，对病历质控领导 小组成员调整如下 一、小组成员 组长李彬（医务科长） 副组长暂缺（病案专员） 组员虞继先、贺林伸、孙海滨、朱科林、朴民声、王凯、丁光华、 鲁飞、席韫、张良 嘉兴邦尔骨科医院 2019 年 11 月 1 日 嘉兴邦尔骨科医院办公室 2019年11月1日印发 1 病历质控小组人员职责 1 1、、 目的目的 明确和规范病历质控小组人员的岗位职责，利于质控日常工作的开展 和管理 2 2、适用范围、适用范围 适用于本院所有病历质控小组人员 3 3、权责部门、权责部门 病历质控小组人员在质控组长的领导下担任病历的质控工作，并负责 监督病历的完成情况。 4 4、内容、内容 4.1、负责病历质控相关工作制度和各级各类人员岗位职责的修订与汇编工 作确定工作量化考核范围、考核内容和考核方法。 4.2、做到工作有计划、有措施、有落实，年有总结，按时完成，按时上 报。 4.3、每月将各科室质控的病历质量情况进行汇总，对考核中发现的问题， 要分析原因，找出差距，提出改进意见，经院长同意后，下发整改通知。 4.4、认真学习医疗卫生相关法律知识，加强自身责任感，增强工作信心， 要以身作则，秉公办事，保持监督检查的严肃性，以保证科室高标准、高质 量的完成工作任务。 4.5、加强电子病历质控系统的操作培训，熟练掌握质控的流程，并积极 完成院领导交待的其他任务。 病历质控制度 2 1 1、目的、目的 为了加强质控小组队伍建设，提高质控员的质控管理水平，为迎接DRGS 打下坚实的基础，特制定本制度。 2 2、适用范围、适用范围 医院所有医生 3 3、权责部门、权责部门 各级病历质控人员 4 4、内容、内容 4.1、按照电子病历应用管理规范（2017 试行版）以及病历书写基 本规范（2018 版）的要求，制定医院病案质量考核实施细则，编制考核表 单,并定期督促实施。 4.2、根据医院实际情况，在各部门负责人协助下，确定病案质量考核范 围、考核内容和考核方法。 4.3、对全院病案质量考核情况进行汇总，及时根据医院具体情况修改考 核内容。 4.4、对于医院各项工作质量和考核中发现的问题，要分析原因，指出差 距，提出改进意见，经院长同意后，下发整改通知。检查措施落实情况，重 大问题要及时向院长汇报,积极督促相关部门、科室及个人采取整改措施，并 监督措施落实情况。 4.5、妥善保存各类考核实施表单及整改措施落实情况记录，保存期限为 三年。 奖惩制度 3 1 1、目的、目的 为了促进医疗质量的提高，同时使质控工作健康有序的向前推进，从而根据 我院实际情况制定了本制度。 2 2、适用范围、适用范围 适用于所有医生 3 3、权责部门、权责部门 质控小组 4 4、内容、内容 4.1、归档病案逾期 7 天未归档的作为重点处罚对象，每超一天罚款 10 元， 以此类推。 4.2、运行病历采取电子质控方法，使质控轨迹有据可查，凡是上级质控医师 质控出的问题，通过系统会及时反馈给书写者，书写者需立即整改；从综合 因素以及民主化考虑， 逾期未整改的原则上采取 “批评教育为主” ， 情节严重、 屡教不改、严重不负责任的视情况报院领导商榷后按照医疗文书管理处罚 新规定进行处罚，以示惩戒。 4.3、病历在运行当中，书写者应认真规范书写病历，不可敷衍了事，如病历 归档时最终被评定为“丙级”病历，则除严重处罚外，还应接受医务科的单 独培训一次，另外观察 3 个月，最终考核结果作为医师是否能够参加医师定 期考核的依据。 4.4、病历书写者为见习生书写的，追究其所HIS 系统工号所属的上级医师责 任，上级医师对所辖的实习生书写的病历有审核、监督和指导之责。 4.5、病历书写的质量最终考核成绩进行排名，罚终极考核为丙级不合格的病 历的资金作为奖励病历质量评选为优等的第一名。 4.6、病案因未上交拖拉至丢失的，查不出具体原因的由管床医师负全责，按 照医疗文书管理处罚新规定进行处罚，并按期补齐病历资料。 4 电子病历质控流程图电子病历质控流程图 病案首页病案首页管床医生管床医生设置设置质控医师质控医师 “一级质控”设主治“一级质控”设主治 “二级质控”设副高“二级质控”设副高 内容详细核对内容详细核对 一级质控一级质控 病历书写完成病历书写完成 时间书写及时时间书写及时 书写医生签名书写医生签名 不合格病历不合格病历合格病历合格病历 二级质控二级质控 退回书写者退回书写者 合格合格不合格不合格 退回科室退回科室\ \上级质控完善上级质控完善 三级质控三级质控 合格合格不合格不合格 再次退回书写者完善至合格再次退回书写者完善至合格 打打 印印 归归 档档 打打 印印 归归 档档 5 电子病历应用管理规范（电子病历应用管理规范（20172017 试行版）试行版） 第一章第一章 总则总则 第一条第一条 为规范医疗机构电子病历（含中医电子病历，下同）应用管理，满 足临床工作需要，保障医疗质量和医疗安全，保证医患双方合法权益，根据中 华人民共和国执业医师法、中华人民共和国电子签名法、医疗机构管 理条例等法律法规，制定本规范。 第二条第二条 实施电子病历的医疗机构， 其电子病历的建立、 记录、 修改、 使用、 保存和管理等适用本规范。 第三条第三条 电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文 字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输 和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历。 第四条第四条 电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、 访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供 信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。 第五条第五条国家卫生计生委和国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用 管理工作。地方各级卫生计生行政部门（含中医药管理部门）负责本行政区域 内的电子病历应用监督管理工作。 第二章第二章 电子病历的基本要求电子病历的基本要求 第六条第六条 医疗机构应用电子病历应当具备以下条件 （一）具有专门的技术支持部门和人员，负责电子病历相关信息系统建设、 运行和维护等工作；具有专门的管理部门和人员，负责电子病历的业务监管等 工作； （二）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程； （三）具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制； （四）具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力； 6 （五）其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的 条件。 第七条第七条 医疗机构病历管理规定（2013 年版、病历书写基本规范、 中医病历书写基本规范适用于电子病历管理。