病例讨论记录

病病例例讨讨论论记记录录 时间2012-01-30 地点医生办公室 床号3641 姓名胡春仁 年龄71 岁住院号497319 诊断1.急性脑梗塞2.高血压病 3 级极高危组；3.糖尿病 主持人沈青青记录人沈青青 病例介绍 王洪胜，男性，42 岁，因“左侧肢体乏力 9 小时”于 2011-8-21 日 1500 收住 入院。患者9 小时前起床后感左下肢乏力、发麻，活动后感左上肢乏力不适，持 续 2 小时左右不能自行缓解，当时无头晕头痛、恶心呕吐及四肢抽搐，被家属送 至我院门诊就诊，测血压 210/145mmHg，遂转入抢救室治疗，复查血压 231/141mmHg，予以头颅 CT 检查示未见异常。快速血糖 17.0mmol/L，给予“硝 普钠针、长春西汀”治疗后未见好转，急诊科以“高血压病”收住院治疗。自起 病以来，患者神志清楚，精神软，中午未进食、睡眠尚可，大小便如常；体力活 动耐量轻度下降，体重无明显变化。有“高血压”病史 2 年余，最高血压达到 190/120mmHg，平时间断服用降压药物，具体不详，未监测血压变化；2-3 个月 前患者自行停用“降压”药物。 辅助检查头颅 CT 示（C523587）未见明显脑挫裂伤，颅骨未见明显骨折 初步诊断1.急性脑梗塞2.高血压病 3 级极高危组；3.糖尿病 治疗及护理经过 入院后测左上肢血压226/129㎜Hg,右上肢血压204/133㎜Hg， 医嘱予一级护理， 低盐低脂饮食，心电血压监护，吸氧 3 升/分，降压、改善心脑血管循环、抗血 小板聚集等治疗。5GS50ml硝普钠 12.5 ㎎微泵 5ml/h 注射。2032 患者感右侧 肢体麻木较前加重，情绪紧张，予神经内科会诊，建议加大阿司匹林剂量，加用 奥扎格雷静滴， 血压控制在 160-170/90mmHg。 测血压 183/110， 改硝普钠 9ml/h。 8-22 日 500 血压 132/82mmhg，改硝普钠3ml/h。700 血压 183/109 改硝普钠 4ml/h。900 硝普钠针注射完毕予暂停。当时血压 179/116。8-23 日 1000 医 嘱予予停心电血压监护，改测血压 q8h。心超报告示左房增大，室间隔增厚， 左室舒张功能减退。8-24 患者呼吸平稳，无头痛头晕情况，右侧肢体麻木感较 前好转，医嘱予改二级护理。8-26 日医嘱予停吸氧，呼吸平稳。9-4 日患者病情 好转予出院。 讨论内容 1.高血压分类和定义 2.高血压的临床表现及并发症 3.高血压的治疗 4.降压药物种类及作用 讨论1.高血压分类和定义 胡央清 高血压分原发性高血压和继发性高血压。原发性高血压是以血压升高为 主要临床表现伴或不伴有多种心血管危险因素的综合征，通常简称为高血压。继 发性高血压是指由某些确定的疾病或病因引起的血压升高，约占所有高血压的 5％。 胡利红 人群中血压水平呈连续性正态分布， 正常血压和血压升高的划分并无明 确界线。 高血压的标准是根据临床及流行病学资料人为界定的。高血压定义为收 缩压≥140mmHg 和（或）舒张压≥90mmHg，根据血压升高水平，又进一步将高血 压分为 1～3 级。见下表 2、高血压的临床表现及并发症 胡雪旦症状大多数起病缓慢、渐进，一般缺乏特殊的临床表现。约l/5 患者 无症状，仅在测量血压时或发生心、脑、肾等并发症时才被发现。一般常见症状 有头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸等，呈轻度持续性，多数症状可自行缓解， 在紧张或劳累后加重。也可出现视力模糊、鼻出血等较重症状。症状与血压水平 有一定得关联。 典型的高血压头痛在血压下降后即可消失。高血压患者还可以出 现受累器官的症状，如胸闷、气短、心绞痛、多尿等。 陈科体征血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动。冬季血压较高，夏季 较低； 血压有明显昼夜波动， 一般夜间血压较低， 清晨起床活动后血压迅速升高， 形成清晨血压高峰。高血压时体征一般较少。常见的并应重视的部位是颈部、背 部两侧肋脊角、上腹部脐两侧、腰部肋脊处的血管杂音。血管杂音往往表示管腔 内血流紊乱，提示存在血管狭窄、不完全性阻塞或者代偿性血流量增多。血管杂 音，常向腹两侧传导，大多具有舒张期成分。心脏听诊可有主动脉瓣区第二心音 亢进、收缩期杂音或收缩早期喀喇音。 陈蔚恶性或急进型高血压 少数患者病情急骤发展，舒张压持续≥130mmHg，并有头痛、视力模糊、眼底出 血、渗出和乳头水肿，肾脏损害突出，持续蛋白尿、血尿与管型尿。病情进展迅 速， 如不及时有效降压治疗， 预后很差， 常死于肾功能衰竭、 脑卒中或心力衰竭。 病理上以肾小动脉纤维样坏死为特征。 黄佳女1．高血压危象因紧张、疲劳、寒冷、嗜铬细胞瘤发作、突然停服降压 药等诱因，小动脉发生强烈痉挛，血压急剧上升，影响重要脏器血液供应而产生 危急症状。在高血压早期与晚期均可发生。危象发生时，出现头痛、烦躁、眩晕、 恶心、呕吐、心悸、气急及视力模糊等严重症状，以及伴有痉挛动脉累及相应的 靶器官缺血症状。 张梦梦 2．高血压脑病发生在重症高血压患者，由于过高的血压突破了脑血流自 动调节范围， 脑组织血流灌注过多引起脑水肿。临床表现以脑病的症状与体征为 特点，表现为弥漫性严重头痛、呕吐、意识障碍、精神错乱，甚至昏迷、局灶性 或全身抽搐。 3．脑血管病包括脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗死、短暂性脑缺血发作， 4．心力衰竭，慢性肾功能衰竭，主动脉夹层 3、高血压的治疗 孙丹君1．改善生活行为适用于所有高血压患者，包括使用降压药物治疗的患 者。①减轻体重尽量将体重指数（BMI）控制在＜25。②减少钠盐摄人，每人 每日食盐量以不超过 6g 为宜。③补充钙和钾盐④减少脂肪摄人。⑤戒烟、限制 饮酒饮酒量每日不可超过相当于 50g 乙醇的量。⑥增加运动，较好的运动方式 是低或中等强度的等张运动，可根据年龄及身体状况选择慢跑或步行，一般每周 35 次，每次 2060 分钟。 王琼 2．降压药治疗对象①高血压 2 级或以上患者（＞160/100mmHg）；②高血 压合并糖尿病，或者已经有心、脑、肾靶器官损害和并发症患者；③凡血压持续 升高，改善生活行为后血压仍未获得有效控制患者。从心血管危险分层的角度， 高危和极高危患者必须使用降压药物强化治疗。 毛金芳3．血压控制目标值原则上应将血压降到患者能最大耐受的水平，目前 一般主张血压控制目标值至少＜140/90mmHg。 糖尿病或慢性肾脏病合并高血压患 者，血压控制目标值＜130/80mmHg。老年收缩期性高血压的降压目标水平，收缩 压 140～150mmHg，舒张压＜90mmHg 但不低于 65～70mmHg。 4、降压药物种类与作用 姚圆圆降压药物种类目前常用降压药物可归纳为五大类，即利尿剂、β受体 阻滞剂、钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张 素 II 受体阻滞剂（ARB）， 裘晓琼2．降压药物作用特点 （1）利尿剂有噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂三类。降压作用主要通过排钠， 减少细胞外容量，降低外周血管阻力。降压起效较平稳、缓慢，持续时间相对较 长，作用