护理查房的意义、分类、流程及记录范文内容

总医院关于规范各类护理查房的通知总医院关于规范各类护理查房的通知 签发签发 院属各部（科）室、病区、分院、卫生所站 查房是病房医疗、护理活动中不可缺少的医疗活动之一，也是 医疗、护理工作中最主要和最常用的方法之一， 是保证医疗质量和培 养医务人员的重要环节.为了规范临床科室各类护理查房的程序,完善 护理查房考核标准，组织实施规范护理查房，针对我院临床科室存在 护理查房过于强调查房的形式， 而忽视了护理查房的质量， 对护理查 房的记录也不重视。根据护理管理标准及三级医院评审标准 , 特规范护理查房记录的书写内容、查房流程,现下发给你们，请遵照 执行。 一、护理查房记录的意义一、护理查房记录的意义 护理查房是保证护理质量的重要措施，护理记录是检查护理质量, 保证病人得到高质量护理的依据之一，在一些特殊情况，也可成为 法律证据。在护理质量检查、护理病例讨论中 ,有效的记录可以证明 该病人的护理质量。所以,护理查房记录的质量可以反映一个护理单 元的病人护理质量，反映护理单元整体护理水平 ,也是执行规范护理 质量控制的依据。所以在保证护理查房质量的同时，也应该保证查 房记录的质量。 护理查房活动应进行书面记录，该种记录属于医疗文件中的主 观记录，病人不可以复印，也不能做为举证的证据，但是它是医疗 护理活动的一部分，应在相应的时段中保存，原则上应与其他护理 文件一样保存两年时间,作为护理病人观察病情及效果，制定护理措 施的依据，做为护理科研的资料.更重要的可做为护理质量控制及持 续提升护理质量的珍贵资料. 二、护理查房的概念二、护理查房的概念 根据接受查房病人病情的不同，根据查房的内容、目的不同 ,护理业 务查房分为三种形式临床护理查房、护理个案查房、护理教学查 房。 一）、临床护理查房一）、临床护理查房 1. 1.概念概念 临床护理查房（专科护理查房）护士长在护理质量管理中，根 据病人病情或对责任护士质量管理的需要，以解决现存问题为目标 的实用性较强、时间较短的简捷实用的查房形式 .临床护理查房是通 过责任护士对病人现存护理问题、措施及效果的汇报 ,护士长对病人 的专科查体及交流，了解病人的护理效果、病人的需求，评价责任 护士的工作质量及对病人的护理效果，对存在的问题提出修正意见 的过程。 2 2。解析。解析 查房时问一般安排在床头交接班时或治疗护理措施基本完成之 后.如在交接班时，则应遵循简短实用的原则解决实际护理问题；如 为计划安排的 ,则应按照规范的临床查房形式进行 .病人应选选择新 人、重危、病情复杂、采用新开展的治疗护理措施的病人，主要对 病人现存的护理问题进行查房通过查房，达到了解病人情况，掌握 责任护士工作质量，随时指导责任护士，保证病人达到护理效果的 目的，在临床护理查房中更重要的是实用性、即时性，使责任护士 在短的时问内得到及时有效的指导，避免烦琐不实际的的形式查 房。 （二）、护理个案查房二）、护理个案查房 1. 1.概念概念 病区护士长根据复杂疑难病人病情及医疗护理特殊状况的需要 有计划安排的，由护士长主持,高职称护师参加，根据责任护士的病 情报告，查房者对病人的护理查体，与病人及家属的交流，对病人 的护理方案、护理问题、护理措施、护理难点进行检查、讨论、修 正，制定新的护理措施的过程，称为护理个案查房 .是以解决复杂疑 难问题为主要目标的护理查房形式。 2 2。解析。解析 护理个案查房是根据病人病情及医疗护理特殊状况的需要有计 划安排的，以解决病人的护理方案为中心的查房形式。需要讨论解 决一些特殊及疑难的问题，要拿出一些新的措施或指导性意见的， 一般由本护理单元内的各级护士参加 ,需要时，应请管床医生及其他 相关专业的人员如营养师、药剂等） 参加。可事前安排或因病情及责 任护士的需要，临时安排查房时间。 此类查房是针对病人护理中的难点、疑点、缺欠进行的专项护 理查房，病人的选择,可以是以上任何一种或多种情况，如病人采取 了常规的护理措施效果不好、新出现的护理问题尚无成功经验 ,人整 体状态不好，常规护理措施效果不明显的. 查房者可以是本病房的上级护师，也可以外请护理专家或跨科 室邀请的专科护理骨干.通过查房，达到解决护理难点，及时修正护 理措施，明确下一步护理方案,提高病人护理效果的目的。 护理个案查房是以解决病人的护理方案为中心的查房形式，通 过对病人出现的护理疑难问题的提出、讨论、修正，达到完善护理 措施，及时有效地保证病人的护理安全及质量的目标，可检验提高 查房者及护士知识深度，锻炼临床护士、高职称护士的独立思考能 力，是提升护理队伍整体水平的最有效的查房形式。 这种查房形式要求护理管理者具有对病例选择确定的准确性、 及时性，查房者应具有敏锐的观察能力、判断能力、学识水平、指 导能力,要求责任护士具有发现提出问题的能力等，因此各级参与护 士均应在充分准备的基础上,参加护理个案查房。 三）、护理教学查房三）、护理教学查房 1. 1.概念概念 护理教学查房是临床总带教教师，根据本专业教学大纲的要 求，选择本病区主要病种、病情相对复杂、非急性期的病人为查房 对象。通过责任护生的病情报告，责任护士的补充，总带教教师的 护理查体，与病人及家属的交流，对所查病人的护理方案、护理措 施、护理效果进行评价分析指导,对疾病涉及的相关知识、前沿信息 进行讨论讲解指导的过程,称为护理教学查房。 它是以引导护生实际运用护理程序护理病人，掌握专科病种病 人护理问题的确定，护理措施的制定实施，护理效果的评价 ,达到锻 炼专科理论知识与实践结合能力的目标。 2. 2.解析解析 护理教学查房应选择各专科主要病种、病情相对复杂、典型的 涉及相关知识较广的病历。对病人的选择应是非急性期，病情相对 稳定的病人。 通过教学查房，护生通过对所查病人的病史、病情、诊断、治 疗、护理问题、措施及效果的了解，对本病种相关知识的学习讨论 , 深入掌握与该病种相关的解剖、病理生理、症状体征、治疗护理的 特点，掌握对本病种护理问题、护理措施的确定、护理效果评价的 能力，以达到理解病人、认识疾病、提高病人护理效果的目标。查 房对象应选择各专科主要病种、病情相对复杂、非急性期的病人； 对病人的选择应侧重专科性强、典型、涉及相关知识较广的病历 .达 到实习大纲要求的知识，锻炼责任护生报告病例的能力，使其他护 生掌握护理程序的运用，复习掌握相关的理论知识及前沿信息。 在对护生的临床带教活动中，教学查房是最重要的活动之一。 在查房前，学生的事前准备、责任护士对病人的了解、责任护士的 指导都非常重要，是保证查房效果的前提 .查房者的知识水平、对病 人的了解程度、护生对疾病知识掌握程度的了解、对疾病的前沿信 息的掌握，都是让一病人信任，使学生有学习欲望的基础。特别是 大专以上学历的护生，还应掌握查房程序，以便在就业后尽快地具 备查房能力。 三、护理查房记录的主要内容及要求三、护理查房记录的主要内容及要求 鉴于护理查房记录的重要意义，各级护理管理者对于护理查房 记录应认真重视，在进行查房记录前,应对记录护士进行指导培训,使 之掌握查房记录的程序、要点及应达到的质量要求，从而起到查房 记录应有的资料作用。护理查房记录