护理查房记录表

护理查房记录表护理查房记录表 查房时间责任 护士 参加人员王玉玲 沈红叶 孙培玉 王元玲王洪苏谭冬梅 王洪苏查房者王元玲查房 类型 □ 医院 □ 科内 患者姓名谷运翠谷运翠科室 床号 1.1.王洪苏病历汇报王洪苏病历汇报 患者老年女性。63 岁，主诉咽痛并憋闷 4 小时余。 现病史患者晨起后无明显原因及诱因突然感咽部肿胀、疼痛，吞咽时加重，并感气闷及呼吸 困难。立即来我院就诊。门诊检查后以“急性会厌炎”收入院治疗。患者自发病以来无视物不清、 面部麻木等其他不适，神志清，精神可，未进饮食。既往史往有冠心病十多年，无糖尿病史。 入院生命体征正常，血压 136/72mmhg，喉镜检查，咽部粘膜充血。会厌红肿。遵医嘱 1. Ⅱ级护理。2.低盐、低脂饮食，行必要辅助检查。3.抗感染，同时对症及支持治疗，必要时吸氧、 手术治疗。 2 2、沈红叶介绍一下致病因素、沈红叶介绍一下致病因素 是由病毒和细菌引起的会厌急性感染，也可由变态反应、物理、化学剌激引起。起病急，发展快， 易引起上呼吸道阻塞。是一种会厌部急性炎危常由细菌感染所致。因为会厌舌面部粘膜比较松弛， 所以红肿以此处最显着，可使会厌肿胀较正常增厚数倍，有时也可侵及杓会厌壁，很少深入声门以 下。此病也可由外伤，如异物剜伤或吸入化学气体引起，少数病例可发展成局部脓肿，溃破后，逐 渐消退。 1. 感染为此病最常见的原因，致病菌有乙型流行性感冒杆菌、葡萄球菌、链球菌、肺炎双球菌、 奈瑟瞳他球菌、类白喉杆菌等，也可与病毒混合感染。 2. 变态反应全身性变态反应亦可引起会厌、杓状会咽襞的高度水肿，继发性感染而发病。 3. 外伤异物创伤、刺激性有害气体、刺激性食物、放射线损伤等都可引起会厌粘膜的炎性病变。 4. 邻近器官的急性炎症如急性扁桃体炎、咽炎、口底炎、鼻炎等蔓延而侵及会厌部。亦可继发于 急性传染病。 3 3、谭冬梅介绍一下该病种的临床表现、谭冬梅介绍一下该病种的临床表现 急性会厌炎的典型症状是发病急骤，发热、畏寒、头痛、全身不适、吸气期呼吸困难，咽部疼痛、 吞咽时加重，唾液难咽、会厌肿胀、语声含混不清，犹如口中含物。检查可见会厌红肿增厚、舌面 尤甚，会厌呈球形，脓肿形成者可见黄白色脓点，咽部无炎症。 （一） 起病急，多有发热、畏寒、头痛、全身不适，严重时可伴有呼吸困难 （二） 喉痛剧烈，吞咽时加重，故常有唾液外溢。 （三） 因会厌肿胀，以致语言含糊不清，似口中含物。 （四） 间接喉镜下见会厌红肿，舌面尤甚，重时可呈球形，若脓肿形成，会厌舌面可见黄白色脓点。 4 4、、王元玲介绍一下该病的护理措施王元玲介绍一下该病的护理措施 1 1．体位及活动．体位及活动 1半卧位有利于呼吸，休克患者平卧位床栏拉起。 （2）以卧床休息为主，保持空 气流通。 202-8 床护理级别二级诊断会厌炎 2 2．保持呼吸道通畅．保持呼吸道通畅严密观察呼吸情况，必要时吸氧，准确判断呼吸困难的程度，对伴有呼吸困难 及病情发展快者应尽早行气管切开或会厌脓肿切开，确保患者呼吸道通畅。床边备气切包、气管插 管用物、负压吸引装置等。 3 3．生命体征检测．生命体征检测观察体温变化，体温过高者应及时采用物理降温等措施。 4 4．饮食．饮食 食物应选择营养丰富的全流或半流饮食，不可进粗硬及刺激性食物，严禁烟酒。由于吞咽 时梗阻感且疼痛加剧，可进食少量流质（如牛奶、果汁等）进食少的情况下，应遵医嘱加大补液量 以满足机体需求。疼痛剧烈者，可先向咽部喷少量的 10ml/L 利多卡因表面麻醉后再进食。 5 5．用药护理．用药护理 （1）遵医嘱静脉给予大量抗生素和激素（目前认为头孢菌素为首选） 。2采用超声雾 化吸入以减轻症状激素雾化治疗后督促患者漱口及洗脸，避免激素沉积 6 6．口腔护理．口腔护理由于炎症影响，口腔机械自洁作用障碍，炎性分泌物排泄到口腔，坏死上皮脱落，食 物残渣滞留及患者咽部疼痛不愿进食等诸多因素导致口腔不结加重。患者应注意保持口腔清洁，用 生理盐水或硼酸溶液漱口。 7 7．心理护理．心理护理 患者因剧烈喉痛及呼吸困难而产生焦虑甚至对死亡恐惧，应向其解释虽起病急剧有危 及生命的可能，但经过及时有效的治疗可以痊愈；而对部分为引起足够重视而忽略治疗的患者应告 知疾病的相关知识，尤其需了解有窒息的危险性，必须密切配合治疗。 8．已施行气管切开术的患者，按气管切开术后护理常规 护士长王玉玲总结护士长王玉玲总结治疗急性会厌炎，要早发现、早用药，及时应用足量抗生素，对一般的病人， 可头孢类药物与喹诺酮类药物联合应用。如发生喉头水肿，对呼吸道的通畅威胁很大，可用肾上腺 糖皮质激素消肿，口服或静脉滴注，或静脉注射地塞米松。进食困难，应静脉补液。会厌已形成脓 肿时，应切开排脓。治疗急性会厌炎时要十分重视解除呼吸困难，尤其是儿童更应如此，如及时输 氧或随时准备做紧急气管切开术，以免发生窒息。 护理查房记录表护理查房记录表 查房时间责任 护士 穆玉君查房者王元玲查房 类型 □ 医院 □ 科内 参加人员王玉玲 沈红叶 孙培玉 王元玲王洪苏谭冬梅 患者姓名罗维前罗维前科室 床号 213-35 床护理级别一级诊断气管切开术后 下咽癌 1.1.穆玉君病历汇报穆玉君病历汇报 患者男性，85 岁，主诉确诊下咽癌后 1 年，痰多伴咳嗽 3 月。与 9 月 9 号 8 点入院 现病史患者 1 年前于淄博市中心医院行电子喉镜显示下咽部有菜花样赘生物。病理显示诊断 为下咽癌（T4N2aMO） ，考虑到年龄等高危因素，未做手术。2014 年 9 月因呼吸困难于山东省立医院 （西院）行气管切开术。2014 年 12 月因咳嗽痰多在我院住院治疗，好转后出院。今日咳嗽痰多等症 状加重，并出现排便困难等症状，遂要求住院治疗。患者自发病以来，无憋喘，无胸闷，偶有咳嗽， 食欲可，睡眠可，无明显体重改变。 既往史既往六年前于本院行部分前列腺切除术，1 年前在本院行白内障手术，自术后恢复良 好。2014 年 9 月 22 日于山东省立医院（西院）行气管切开术。无高血压、冠心病和糖尿病史，遵医 嘱Ⅱ级护理。2.低糖、低脂饮食。3.完善相关必要辅助检查。4.行抗炎及营养等对症支持治疗，行 必要辅助检查。5.抗感染，同时对症及支持治疗，必要时吸氧、手术治疗。 2 2、王元玲介绍一下现存护理问题、王元玲介绍一下现存护理问题 护理问题护理问题 1、有窒息的危险与原发病及术中压迫、刺激气管有关 2、语言交流障碍与气管切开后，气流不通过声门有关 3、有感染的危险与气管套管长期未及时更换，家庭护理不当有关 4、焦虑与担心手术愈后、恐惧手术有关 5、潜在并发症（见中晚期） 6、知识缺乏缺乏气管切开相关知识 3 3、孙培玉介绍一下气管切开的并发症、孙培玉介绍一下气管切开的并发症 并发症并发症 早期早期① 窒息或呼吸骤停窒息或呼吸骤停 ② 出血出血 ③ 手术损伤邻近的食管、喉返神经、胸膜顶手术损伤邻近的食管、喉返神经、胸膜顶 ④ 气胸、纵膈气肿气胸、纵膈气肿 ⑤ 环状软骨损伤环状软骨损伤 中期中期① 气管、支气管炎气管、支气管炎 ② 血管腐蚀和大出血血管腐蚀和大出血 ③ 高碳酸血症高碳