甲状腺围手术期甲状旁腺功能保护指引最全版

甲状腺围手术期甲状旁腺功能保护指南（最全版）甲状腺围手术期甲状旁腺功能保护指南（最全版） 为提高甲状腺手术安全性，降低术后甲状旁腺功能低下的发生率， 中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会（Chinese Thyroid Association ，CTA）于 2015 年组织国内部分专家编写了甲状腺手术 中甲状旁腺保护专家共识（以下简称共识）［1-2］，得到了国内甲状 腺外科医生的广泛认可。现结合其推广应用经验及循证医学研究结果， 制订甲状腺围手术期甲状旁腺功能保护指南（2018 版），以指导临 床实践。本指南适用于所有甲状腺手术，包括初次和再次手术，开放、 腔镜和机器人手术。 1 1 甲状旁腺的应用解剖甲状旁腺的应用解剖 1.1甲状旁腺大小、数目及位置甲状旁腺与胸腺及甲状腺的发育 和解剖部位密切相关。 甲状旁腺大小为（5～7） mm （3～4） mm （1～ 2）mm，单个甲状旁腺重量为10～70 mg，多在 35～40 mg［3］。 甲状旁腺由薄层包膜包裹，大多数呈椭圆型、豆型或球型，部分呈细长 型，更罕见的呈双叶状或扁平多叶状结构。甲状旁腺颜色常随着年龄而 变化，在成人取决于主细胞含量和生成的血管量，其颜色可在棕黄色及 棕褐色之间变化。甲状旁腺的数目因人而异，尸检报道为2～11 枚，多 数人为 4 枚 （我国人群为 48～62） ， 4 枚 （主要为 5 枚）占 2.5～ 20.0，3 枚为 2.0～3.6，我国人群中 2 枚者约占 15.0［4-5］。 多数甲状旁腺紧附于甲状腺左、右两叶背面，常位于甲状腺固有 被膜和外科被膜间的纤维囊内。 上位甲状旁腺位置相对固定， 80～85 集中在以甲状软骨下角（或喉返神经与甲状腺下动脉交点上方1 cm）为 圆心、半径为 1 cm 的圆形区域内；约 10位置更高，位于甲状腺腺叶 上极后方或咽后间隙；另约5位置稍低，位于腺叶的中1/3 后方，有 时被甲状腺下动脉、喉返神经或Zuckerkandl 结节所遮盖。下位甲状旁 腺位置变异较大， 大多数（约 80）位于甲状腺下极与胸腺之间的区域， 其余可位于甲状腺前面、气管前面、胸腺内、纵隔内、甲状腺实质内或 颈动脉鞘内等区域。尸检发现，80的上位甲状旁腺和 70的下位甲状 旁腺呈对称性分布，上、下位甲状旁腺均呈对称性者约为60。 推荐推荐 1 1熟悉甲状旁腺解剖及分布的规律有利于术中寻找甲状旁熟悉甲状旁腺解剖及分布的规律有利于术中寻找甲状旁 腺（推荐等级腺（推荐等级 A A）。）。 1.2血供大多数甲状旁腺均由独立的终末型动脉供血（3 级终末血 管）。80的病例可以发现 1 支动脉供血，少数由 2 支或更多动脉供血。 80上位甲状旁腺血供来源于甲状腺下动脉上行支，其余来源于甲状腺 上动脉的分支或甲状腺上动脉与下动脉的吻合支［3］。下位甲状旁腺的 血供主要来源于甲状腺下动脉［4］。在部分病例中，尤其是当甲状腺下 动脉缺失（ 1～6）时，下位甲状旁腺的血供可来源于甲状腺上动脉、 甲状腺最下动脉、胸腺、纵隔、气管及食管等处动脉［2］。由于营养甲 状旁腺的血管是由甲状腺上、下动脉在进入甲状腺组织前发出，甲状旁 腺静脉回流主要通过甲状腺被膜静脉网或甲状腺静脉主干回流，因此， 手术中为了保留甲状旁腺的血供，应采取精细化被膜解剖技术，即紧贴 甲状腺固有被膜处理进出甲状腺的3 级终末血管，而不应结扎甲状腺上、 下血管的主干。 推荐推荐 2 2为有效保留甲状旁腺的血供，应采取精细化被膜解剖技为有效保留甲状旁腺的血供，应采取精细化被膜解剖技 术紧贴甲状腺被膜处理进出甲状腺的术紧贴甲状腺被膜处理进出甲状腺的3 3 级血管（推荐等级级血管（推荐等级 A A）。）。 1.3甲状旁腺分型统一甲状旁腺分型有利于甲状旁腺的统计及学 术交流。朱精强团队于2013 年根据甲状旁腺与甲状腺的位置关系及原 位保留的难易程度首次将甲状旁腺分为A、B 两型，认为 B 型比 A 型更 容易原位保留， A1 型比 A2 型可能更容易原位保留， A3 型不可能原位 保留［1-2，6］。 推荐推荐 3 3甲状旁腺分型有利于甲状旁腺统计及学术交流，可帮助甲状旁腺分型有利于甲状旁腺统计及学术交流，可帮助 判断甲状旁腺原位保留的难易程度。判断甲状旁腺原位保留的难易程度。B B 型比型比 A A 型更易原位保留，型更易原位保留， A1A1 型型 比比 A2A2 型更易原位保留，型更易原位保留， A3A3 型不能原位保留（推荐等级型不能原位保留（推荐等级B B）。）。 2 2 术前管理术前管理 由于术前诸多情况可能影响术中对甲状旁腺的辨认及保护，可以 通过纠正影响因素或改变手术顺序来提高手术的安全性。除常规的甲状 腺术前检查外，应常规行甲状腺及甲状旁腺的功能检查。 2.1甲状腺功能检查术前应常规检查甲状腺功能，评估是否存在 甲状腺功能异常。 中-重度甲状腺功能亢进及严重的甲状腺功能减退均可 造成甲状腺实质充血肿大，血供成倍增加，导致术中出血增加，从而增 加甲状旁腺损伤风险［ 7-8］。因此，甲状腺术前积极纠正甲状腺功能异 常有利于提高手术安全性。 抗甲状腺药物加碘剂是经典的甲状腺功能亢进病人术前准备方 式。对碘过敏的甲状腺功能亢进病人可采取特殊的术前准备［9］。积极 的术前准备不仅能够减少术中出血，减少围手术期并发症尤其是甲状腺 危象的发生。甲状腺功能低下者使用左旋甲状腺素替代治疗。 推荐推荐 4 4术前有效纠正中术前有效纠正中 - -重度甲状腺功能亢进及严重甲状腺功能重度甲状腺功能亢进及严重甲状腺功能 减退，减退，可能会减少术中甲状旁腺损伤，可能会减少术中甲状旁腺损伤， 提高手术安全性提高手术安全性 （推荐等级（推荐等级 B B））。。 2.2血清甲状旁腺激素水平检测甲状腺术前检查血清甲状旁腺激 素 （parathyroid hormone ， PTH） 及钙水平，有利于评估是否存在PTH 异常，尤其对于再次手术病人至关重要。 若术前发现血清PTH 水平升高，应考虑是否存在甲状旁腺功能 亢进及维生素 D 缺乏等。若术前诊断甲状旁腺功能亢进，应考虑是否存 在 意 外 甲 状 旁 腺 瘤 、 多 发 性 内 分 泌 腺 瘤 （ multipleendocrine neoplasia ，MEN）或其他引起继发性甲状旁腺功能亢进的疾病（如肾 功能衰竭长期透析等）［10-12］。由于嗜铬细胞瘤严重影响甲状腺手 术的安全性，若术前诊断MEN 2，则应优先处理嗜铬细胞瘤，然后再处 理甲状腺髓样癌及甲状旁腺功能亢进。 若术前发现血清PTH 水平降低，应考虑是否存在造成甲状旁腺 损伤的相关病史（如颈部手术史、颈部照射史等）、遗传性及假性甲状 旁腺功能低下等［ 13］。同时，术前检查血清 PTH 水平可用于计算术后 PTH 下降率，有利于预测术后永久性甲状旁腺功能低下及低钙血症的发 生率，并指导术后补钙［ 14］。 推荐推荐 5 5甲状腺术前检查血清甲状腺术前检查血清 PTHPTH 及钙水平，有利于评估手术风及钙水平，有利于评估手术风 险及制定合理的手术方案，险及制定合理的手术方案， 且有