某医疗保险资金专项审计案例

某市医疗保险资金专项审计案例 在对某地区 2015 年至 2016 年度医疗保险资金缴存、管 理和使用进行审计的过程中，审计组结合实际情况，不仅编 制计算机审计模块对医保局的医疗保险电子数据业务进行 审计， 利用取得的电子数据记录， 充分延伸该地区定点医院， 核实相关住院、门诊等收费情况，取得了较好的效果。 审计组根据社保资金相关数据库，编写 sql 语句，进行 查询、分析等，发现了“定点医疗机构分解住院，为 9 家医 院多支付医保基金” 、 “定点医疗机构违规收吸氧费” 、 “医保 局未按规定执行‘监护病房床位费’诊疗项目支付比例，造 成患者多负担监床位费”等问题，具体程序如下 （一）分解住院 Sql 语句 --建立2015年度住院结算单视图V1（2016年度以此类推） create view V1 as select distinct * from dbo.YB_YYZYJSD2015 where year入院时间2015 and 身份证号 is not null -- 一、使用排名开窗函数，对每个患者当年住院情况进行分组，形成住院次数序号，并生成 “分解住院111”表。（共检索出34852条记录） select distinctrow_number overpartition by 身份证号 order by 入院时 间 序号,姓名,身份证号,入院时间,出院时间,医院名称,医生姓名,出院病种编码,出院病种 名称,总费用 into 分解住院111 from V1 where year入院时间2015 and 身份证号 is not null 二利用分组函数查询出当年住院次数大于次的患者情况，并生成“分解住院222“表（共检索 出8311条记录）。 select 身份证号,count* 住院次数 into 分解住院222 from V1 where身份证号 is not null group by 身份证号 having count*1 order by 2 desc --三、通过关联身份证号对分解住院111、分解住院222表进行左连接，得到多次住院患者出 入院情况，生成分解住院333表。共检索出5483条记录 select distinct b.* into 分解住院 from dbo.分解住院 a left join dbo.分解住院 b on a.身份证号b.身份证号 order by 身份证号 --四、通过对分解住院表进行自连接， --查出多次住院患者连续两次或两次以上住院时间间隔小于3天 （分解住院间隔天数可根据实际 情况自行设定天）人员情况（共检索出240条记录） SELECT distinct a.*, b.序号 as 序号,b.姓名 as 姓名,b.身份证号 as 身份证号,b. 入院时间 as 入院时间,b.出院时间 as 出院时间, b.出院病种名称 as 出院病种名称,b.医院名称 as 医院名称,b.总费用 as 总费用 into 分解住院疑点表 FROM 分解住院 a left join 分解住院 b on a.序号b.序号1 and a.身份证号b.身份证号 anda.出院病种编码b.出院病种编码 anda.医院名称b.医 院名称 where DATEDIFFDAY,b.出院时间,a.入院时间2015 and year费用时间 1 and 统筹支付 0 and 是否结算特征 1 group by b.所属地区代码, b.单据号,姓名,身份证号,单位名称,b.医院名称,b.住院序号, 项目名称,出院时间,入院时间 having sum数量/datediffday,入院时间,出院时间 5 order by b.医院名称, sum数量 desc, suma.总费用 desc 2、筛选某次住院期间，某地区 2015 年度氧气吸入、间断吸氧的违规记录 select *,datediffday,入院时间,出院时间 as 住院天数,总数量/datediffday, 入院时间,出院时间 as 每天吸氧时间from诊疗次数异常表 where 医院名称某市医院and 总数量/datediffday,入院时间,出院时间 24 and 项目名称氧气吸入 or 项目名称间断吸氧 order by 项目名称, 总数量/datediffday,入院时间,出院时间 desc （三）患者多负担监护病房床位费 Sql 语句。 （一）2015年诊疗项目多报销额情况查询 --诊疗项目明细表1343693条） Select distinct a.单位名称,a.姓名,a.身份证号, a.入院时间,a.出院时间,a.出院病种名称,b.* into 住院项目费明细 fromdbo.YB_YYZYJSD2015a joindbo.YB_ZYYLFMX001 b ona.单据号b.单据号 and a.所属地区代码 b.所属地区代码 join dbo.YB_CBRYXX2016c on a.身份证号c.身份证 号 wherec.所属地区代码620499 and yearb.费用时间2015 and yearb.费用时间0 then 差额 end医保中心多报销额, sumcase when 差额0 then abs差额 end医保中心少报销额 from dbo.诊疗项目不同比例差价表 （四）生育保险参保时间少于 365 天，且支付生育保险 Sql 语句。 --1、将个人信息表和个人参保信息表连接，个人编号链接查出身份证号，筛选出参加生育保 险人员。 select x.RYBH,x.DWBH,x.XM,x.XB,x.HKXZ,x.HKSZDZ,x.ZJZL,x.ZJHM,x.CSRQ,c.GRJFZT ,c.KSRQ,c.ZZRQ,c.XZLX --into sybxsfz fromdbo.SJ_GRXX x join dbo.SJ_GRCBXX c on x.rybhc.rybh where c.XZLX51 --2、身份证号链接，生育时间与参保时间差不大于365天的记录（共39条记录） select d.*,s.KSRQ fromdbo.sybxsfz s join dbo.sydy d on s.ZJHMd.身份证号码 where datediffD,s.ksrq,d.生育时间365 他们继 续往前走。走到了沃野，他们决定停下。 被打巴掌的那位差点淹死，幸好被朋友救过来了。 被救起后，他拿了一把小剑在石头上刻了“今天我的好朋友救了我一命。” 一旁好奇的朋友问到 “为什么我打了你以后你要写在沙子上，而现在要刻在石头上呢” 另一个笑笑回答说“当被一个朋友伤害时，要写在易忘的地方，风会负责抹去它； 相反的如果被帮助，我们要把它刻在心灵的深处，任何风都抹不去的。” 朋友之间相处，伤害往往是无心的，帮助却是真心的。 在日常生活中，就算最要好的朋友也会有摩擦，也会因为这些摩擦产生误会，以至于成为陌路。 爱因斯