环境监理工作用表

环境监理工作用表 A1.环境监理调查和文件查阅或检查用表 A1.1 环境保护目标调查记录表 环境监理项目部编号 调查时间 调查人员 调查方案 记录人 环 境 保 护 目 标 详 述 （ 依 次 记 录 各 环 境 保 护 目 标 与 建 设 区 的 相 对 位 置和距离） 环 境 监 理 项 目 总 监 审查意见 （备注本标准环境监理工作用表可附页） A1.2 建设项目的性质、规模、地点、生产工艺核实情况表 环境监理项目编号 核实时间 核实的依据 和方法 审核人 环境影响评 价文件及其 批复文件确 定的内容 设计文件确 定内容 核实结果及 意见 环境监理项 目总监核实 意见 A1.3 污染治理工艺及设备（施）设计核实情况表 项目部编号 项目名称 设计单位 环评文件 设计文件 核实内容 工艺流程框图 处理能力 所属工段 处理效果（排放浓度、 排放量） 设备型号/ 规格 设备处理效率 设备（施）组成 材料 核实结果 及意见 （找 出设计与 环评文件 要求的差 异。 并提出 对存在问 题处理方 式） 核实人签 字 环境监理项 目总监签字 A1.4 生态保护及恢复措施设计核实情况表 项目部编号 核实时间 设计单位 核实人 设计图纸编号 环境影响评价 文件及其批复 文件确定的内 容 设计文件确定 内容 核实结果及意 见 环境监理项目 总监核实意见 A1.5 污染治理工艺及设备（施）施工阶段核实情况表 项目部编号 项目名称 设计单位 环评文件 设计文件 施工文件 施工文件 核实内容 工艺流程框图 处理能力 所属工段 处理效果（排放浓度、 排放量） 设备型号/ 规格 设备处理效率 设备（施）组成 材料 核实结果 及意见 （找 出设计与 环评文件 要求的差 异。 并提出 对存在问 题处理方 式） 核实人签 字 环境监理项 目总监签字 B2.环境监理现场工作情况记录用表 B2.1 环境保护工程投标点位审查表 时间环境监理人员 投标单位名称 环境保护相关资质或认证 评标打分 人员及装备投标文件总分 B2.2 施工组织设计及专项施工方案环境保护情况报审表 建设项目名称编号； 致 我方已根据施工合同的有关规定完成了 工程施工组织设计（方案）的编制，并经我单位上缴技术负责人审 查批准，请予以审查。 附施工组织设计（方案） 承包单位（章） 项目经理 日期 环境监理审查意见 环境监理 日期 环境监理项目总监审核意见 环境监理项目总监日期 项目部（章） 注重点提出施工平面图、环境保护设施的施工进度、污染物治理设施和施工单位环境管理体 系的核实意见 B2.3 环境监理第一次工地会议记录 会议时间 会议主持 参会单位 会议地点 记录人员 会议内容 B2.4 环境监理内部技术交底记录 时间 交底人 接受交底的人员签字 地点 记录人员 技术交底的主题 交底内容 B2.5 施工期污染防治设（措）施实施进度表 分类 进度时间安排 设（措）施名称 施工过程中同 步 实 施 的 设 （措）施 施工活动结束 后应及时实施 的设（措）施 业主审核 时间安排 应在施工活动 开始前件号的 设（措）施 环境监理项目总监审核 注在上述分解表的基础上，结合工程进度计划，绘制施工期环境影响防治设（措）施实施进 度横道图。 B2.6 项目配套污染治理工程施工进度表 序号工程名称 业主意见 时间安排 环境监理项目总监审核 注在上述分解表的基础上，结合工程进度计划，绘制项目配套环境保护设施实施进度横道图。 B2.7 施工现场污染物处理情况巡视记录表 项目名称 环境监理机构 巡视人员 天气情况 巡视起始时间 施工单位 施工内容 施工场地周围环 境情况 施工污染产生环 节（包括施工机 械清洗） 污染防治设施设 置情况 污染防治设施处 理情况（处理工 艺、处理规模及 排放方式） 巡视人员发现的 问题及处理情况 施工队负责人（签字） 年月日 巡视日期 温度 巡视终止 时间 巡视人员（签字） 年月日 B2.8 施工现场污染处理设施旁站记录 项目名称 环境监 理机构 旁站 人员 旁站起 始时间 施工 单位 污染处理 设施施工 内容 旁站监理 的部位或 工序 污染治理 设施及其 （回用） 管 网的建设 情况 （留影 像资料） 监理情况 发现的问 题及处理 情况 旁站 日期 旁站终 止时间 天气 情况 施工单位负责人（签字） 年月日 旁站人员（签字） 年月日 B2.9 项目植被破坏及恢复情况统计表 项目名称 环境监 理机构 巡视 人员 巡视起 始时间 巡视 日期 天气 情况 巡视终 止时间 项目建设前生态状况 （留音像资料） 项目占地范围 （含取弃 土场、 料场等于项目相 关的） 内古树名木数量 及保护措施 项目占地范围是否涉 及国家保护动、植物。 采取的保护措施 生态恢复方案 的编制情况 生态恢复方案 的执行情况 巡视人员发现的问题 及处理情况 建设单位相关负责人（签字） 年月日 巡视人员（签字） 年月日 B2.10 环境保护工程材料、构配件、设备进场检查记录单 工程名称验收日期 序号 1 2 3 4 5 名称规格数量生产厂家检查记录 见附表 检查结果 合格/不合格 自检结果 检查人 年月日 施工单位（章） 负责人（签字） 年月日 环境监理项目总监（签字） 年月日 B2.11 环境保护工程单项验收表 工程名称 设计单位 施工单位 内容 项目经理（负责人） 造价 验收日期施工起止日期 验 收 记 录 施工单位评定意见 项目经理（负责人） （公章） 年月日 设计单位验收意见 设计责任人 （公章） 年月日 环境监理单位验收意见 环境监理项目总监（负责人） （公章） 年月日 建设单位评定意见 负责人 （公章） 年月日 B2.12 隐蔽工程旁站表 项目部编号 隐蔽工程名称 施工单位 隐蔽工程的工作 内容 旁站控制要点 施工过程简述 监理工作简述 存在问题及处理 情况简述 旁站人员签字 旁站开始时间 旁站结束时间 施工单位签字 B2.13 环境风险设施施工旁站表 项目部编号 设施名称 设施位置 施工单位 设施构成 旁站控制要点 施工过程简述 监理工作简述 存在问题及处理 情况简述 旁站人员签字 旁站开始时间 旁站结束时间 施工单位签字 B2.14 环境监理监测记录 项目名称 监测时间 天气 监测仪器 监测人员 风速 监测位置 监测内容及时段 监测结果 对施工单位提出的整改意见 环境监理项目部（章） 环境监理项目总监 年月日 B2.15 施工期环境保护目标意见征询 项目名称监理员 征询 人员 基本 情况 工程 简介 姓名 年龄 居住地点 居住时间 项目名称 项目概况 1.是否了解环境监理工作 2 您认为本项目已建工程在施工期间 对生活、工作的影响程度 若有影响，您认为主要表现在哪些 方面（可多选） 本项目在建设期间是否出现过环境 污染的相关问题 是否影响到您的正常生活 1.是2.否 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4. 5. 很大 一般 无 其它 噪声影响 大气污染物影响 水污染影响 固体废气物影响 其它