特种设备告知书

TSZS0022003 特种设备 安装改造维修告知书 施工单位新泰市锅炉压力容器设备安装公司 设备种类锅炉安装 施工类别 安装 告知日期2010 年 11 月 8 日 国家质量监督检验检疫总局制 工程概况 工程名称 建设单位名称 建设单位地址 工程分责任人 工程设计单位 合同编号 主要施工项目 工程计划 施工日期 开工 竣工 新泰市家家乐热力环保设备有限公司 新泰市开发区管委会 新泰市开发区工业园 XGHB2010118 锅炉安装 合同签订日期 设备数 2010.11.8 1 台 土建 电 话 2010 年 11 月 8 号工 程 总 预 设备10.002010 年 11 月 25 号算（万元） 施工单位情况 单位名称 单位地址 组织机构代码 许可证编号 新泰市锅炉压力容器设备安装公司 法定代表人 许可证有效期 现场施工组织 施工机构名称 施工机构地址 电话 施工现场负责人 现场技术负责人 施工分包 传真 移动电话 移动电话 施工项目分包单位名称组织机构代码 设备情况 序号 设备级别 设备代码 设备名称 设备地点 设备制造单位 组织机构代码 序号 设备级别 设备代码 设备名称 设备地点 设备制造单位 组织机构代码 序号 设备级别 设备代码 设备名称 设备地点 设备制造单位 组织机构代码 序号 设备级别 设备代码 设备名称 设备地点 设备制造单位 组织机构代码 设备类别 设备品种（型式） 设备型号（参数） 单位内编号 制造编号 制造日期 设备类别 设备品种（型式） 设备型号（参数） 单位内编号 制造编号 制造日期 设备类别 设备品种（型式） 设备型号（参数） 单位内编号 制造编号 制造日期 设备类别 设备品种（型式） 设备型号（参数） 单位内编号 制造编号 制造日期年月日 年月日 年月日 年月日 土建工程施工单位 项目名称 设备基础 单位名称 土建工程监理或验收单位 监理或验收项目单位名称 提交的文件材料 序号文件资料名称篇幅或页数 组织机构代码 组织机构代码 现场管理、专业、作业人员情况 作业项目 焊接 姓名身份证编号 执证作业 类别（方法）级别（项目） 电弧焊 在此，我申明所告知的内容真实；在施工过程中，严格执行特种设备安 装监察条例及其相关规定，保证施工质量，接受监督管理和施工监督检验。 施工单位法定代表人日期 施工现场负责人日期 现场技术负责人日期 备注 安全监察机构意见 接受告知书人员日期 意见 意见通知书编号发出意见数日期