广州职工生育保险待遇申请表-2020年-黄浦区分中心最新

广州市职工生育保险待遇申请表广州市职工生育保险待遇申请表 （请正反双面打印，填写前请认真阅读本表背面的填写须知） 参保人员基本信息（必填，涂改无效）参保人员基本信息（必填，涂改无效） 姓名 经办人姓名 个人社保编号 单位社保编号 分娩或实施计生手术时间 联系电话（可多填） 未就业配偶信息（男职工未就业配偶申请医疗待遇填写，其他情况不需填写）未就业配偶信息（男职工未就业配偶申请医疗待遇填写，其他情况不需填写） 未就业配偶姓名未就业配偶身份证号码 您的情况（必填项，请按实际情况勾选）您的情况（必填项，请按实际情况勾选） 人员身份 您的生育/计 生情况 参保职工未就业配偶退休或失业人员享受产假/计生假期期间丧失 单位依托职工 本地产检与分娩/计生本地产检和异地分娩/计生 异地产检与分娩/计生本地实施计生手术异地实施计生手术 分娩或实施计生手术时参加生育保险未满一年； 分娩或实施计生手术时参加生育保险已满一年，已办理就医凭证，在选定医疗机构就医； 分娩或实施计生手术时参加生育保险已满一年，未办理就医凭证，或未按规定就医； 生育保险医疗待遇（产假和分娩已在医疗机构记账的不需勾选）生育津贴 生育医疗费用申请拨付本人社保卡金融账户，津贴拨付单位账户； 签名确认账户 生育医疗费用与津贴均申请拨付单位账户。 单位账户信息（申请生育津贴填写，涂改无效）单位账户信息（申请生育津贴填写，涂改无效） 单位账号 开户名 开户行 信息 发生费用医疗机构名称 其他情 况 申请项目 发放方式 银行行号（异地开户填写） 单位单位/ /个人意见（必填）个人意见（必填） 同意申报，本单位/个人同意授权广州市医疗保险经办机构通过信息共享方式查询本单位/个人与办理 生育业务相关的信息，承诺所提供材料与信息均真实完整合法，符合办理业务条件，如伪造材料或以 任何方式骗取生育保险待遇的，本单位/个人愿意承担一切后果；同意广州市医疗保险经办机构将本单 位/个人虚假行为上报和纳入信用管理体系，并就本次办理业务的其他承诺承诺内容陈述如下 本人签名单位名称（盖章）填表日期 填填 报报 须须 知（填写前请认真阅读）知（填写前请认真阅读） 1.此表由经办人或参保人填写，经参保单位确认。失业人员或丧失单位依托的女职工由本人签名确 认；单位为个体户且无公章的，由法定代表人签名确认。除涂改无效部分外，其余部分如有涂改，需 经办人或参保人签名确认。 2.生育津贴拨付到单位账户， 原则上拨付分娩/计生时的用人单位账户。 异地发生或急诊等符合规定， 并已由个人垫付的生育医疗费用，可拨付到参保人社保卡金融账户，通过社保卡发卡银行开通后，可通过社保卡发卡银行开通后，可 以提现。填写完账户发放方式与账户信息后，请再次签名确认，避免出错。以提现。填写完账户发放方式与账户信息后，请再次签名确认，避免出错。 3.根据政策规定，男职工未就业配偶、失业人员与退休人员享受生育医疗待遇，不享受生育津贴。 4.如您参保缴费超过一年，且异地产检/分娩或实施计生手术，需终止妊娠前向各医保分中心申请就 医确认，发生费用后的 1 年内，携相关资料向原分中心申报费用。如属生育或实施计生手术时缴费未 满 1 年现满 1 年，或参保缴费缴费满 1 年、未办理就医确认手续或未按规定就医的，申请生育医疗待 遇将按规定结算，具体结算规则，请咨询各分中心。 5.生育或实施计生手术时缴费未满1 年现满 1 年的，在“单位/个人意见”栏承诺如下 本单位已与该职工签订合法劳动合同，存在事实劳动关系。本单位已与该职工签订合法劳动合同，存在事实劳动关系。 如属于劳务派遣的，承诺如下本单位具备劳务派遣服务资质，与本单位具备劳务派遣服务资质，与xxxx 单位（用工单位名称）签订单位（用工单位名称）签订 合法劳务派遣协议，并派遣该职工前往用工单位工作。合法劳务派遣协议，并派遣该职工前往用工单位工作。 6.符合计划生育规定的资料，如无法通过信息共享查询且未带计生证的，在“单位 /个人意见”栏承 诺如下（已办理就医确认的除外） 本人承诺本孕次（本人承诺本孕次（______ 年年________月月______ 日分娩）符合国家计划生育政策。日分娩）符合国家计划生育政策。 7.男职工未就业配偶属于广州市外户籍的，在“单位 /个人意见”栏承诺如下并须夫妻双方签名须夫妻双方签名（已 办理就医确认的除外） 本人承诺在享受广州市生育保险医疗待遇期间，未在户籍所在地参加城乡居民基本医疗保险（含本人承诺在享受广州市生育保险医疗待遇期间，未在户籍所在地参加城乡居民基本医疗保险（含 城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗）城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗） ，且在本市及市外均无就业记录。，且在本市及市外均无就业记录。 8.符合政策规定的丧失单位依托女职工申请待遇的，需在“单位/个人意见”栏承诺如下 本人按照规定享受产假或者计划生育手术休假期间，用人单位因被吊销营业执照本人按照规定享受产假或者计划生育手术休假期间，用人单位因被吊销营业执照/ /责令关闭责令关闭/ /撤销撤销 等客观原因，停止缴纳生育保险费、并未支付产假工资，情况属实。申请继续享受本市生育保险待遇。等客观原因，停止缴纳生育保险费、并未支付产假工资，情况属实。申请继续享受本市生育保险待遇。 以下由医疗保险经办机构填写以下由医疗保险经办机构填写 核 验 方 式 （对于有多种核验 方式的资料，请进行 勾选） 符合计划生育规定的资料□系统核验□书面承诺□核验原件 结婚证□系统核验□核验原件 男职工未就业配偶未在户籍所在地参加城乡居民基本医疗保险 （含城镇居民基本医疗 保险或新型农村合作医疗）的资料□系统核验□书面承诺 受理人员签名时间 以上表应该仅为广州市黄埔区分中心的格式，网上下载的有 所不同，是根据现场工作人员给的表对应进行修改的。如有 区别与本人无关。本表仅供参考，请以官方提供为准。 可先填红色圈部分，去到再勾选内容不迟。 各分中心地址 下面为官网下载的最新表格，下面为官网下载的最新表格， 可能适用与其他区，可能适用与其他区， 未经验证。未经验证。 广州市职工生育保险待遇申请表广州市职工生育保险待遇申请表 （请正反双面打印，填写前请认真阅读本表背面的填写须知） 参保人员基本信息（必填，涂改无效）参保人员基本信息（必填，涂改无效） 姓名 经办人姓名 个人社保编号 单位社保编号 分娩或实施计生手术时间 联系电话（可多填） 未就业配偶信息（男职工未就业配偶申请医疗待遇填写，其他情况不需填写）未就业配偶信息（男职工未就业配偶申请医疗待遇填写，其他情况不需填写） 未就业配偶姓名未就业配偶身份证号码 参保人员情况（必填项，请按实际情况勾选）参保人员情况（必填项，请按实际情况勾选） 人员身份 生育或计 生情况 参保职工未就业配偶退休或失业人员 享受产假/计生假期期间丧失单位依托职工 本地产检与分娩/计生本地产检和异地分娩/计生 异地产检与分娩/计生本地实施计生手术异地实施计生手术 发生费用医疗机构名称 其他 情况 分娩或实施计生手术时参加生育保险未满一年； 分娩或实施计生手术时参加生育保险已满一年，已办理就医凭