眼科临床诊疗指南

1 1、、 老年性白内障老年性白内障 概述概述 老年性白内障即年龄相关性白内障， 是指中老年开始发生的晶状体混浊，随 着年龄增加，患病率明显增高。由于其主要发生于老年人，以往习惯称之为老年 性白内障。本病的发生与环境、营养、代谢和遗传等多种因素有关。 临床表现临床表现 1. 1.皮质性年龄相关性白内障皮质性年龄相关性白内障 皮质性白内障是年龄相关性白内障中最常见的一种类型,其特点是混浊自周 边部浅皮质开始，逐渐向中心部扩展，占据大部分皮质区。根据其临床发展过程 及表现形式，皮质性白内障可分为 4 期初发期、进展期、成熟期和过熟期。 （（1 1）初发期）初发期最早期的改变是在靠周边部前后囊膜下，出现辐轮状排列的透明水 隙或水疱.水隙或水疱主要是由于晶状体上皮细胞泵转运系统失常导致液体在晶 状体内积聚所致.液体积聚可使晶状体纤维呈放射状或板层分离.在前者，液体可 沿晶状体纤维方向扩展,形成典型的楔形混浊,底边位于晶状体赤道部，尖端指向 瞳孔区中央。散瞳检查在后照或直接弥散照射下，呈典型的辐轮状外观。这种辐 轮状混浊最初可位于皮质表浅部位,然后向深部扩展,各层次间可互相重叠掩映， 终于以晶状体全面灰白色混浊取代辐轮状混浊外观， 代表年龄相关性白内障进入 进展期阶段。 （（2 2）进展期）进展期晶状体纤维水肿和纤维间液体的不断增加，使晶状体发生膨胀,厚度 增加,因此也被称作膨胀期。一方面因以混浊为背景的囊膜张力增加而呈现绢丝 样反光；另一方面,由于膨胀的结果而使前房变浅.后者在一个有青光眼体质的患 者， 很容易诱发青光眼的急性发作。但并非所有皮质性白内障患者都要经历膨胀 期发展过程。即使有，其持续时间及严重程度个体间存在相当大的差异，不一定 都会诱发青光眼发作.这一阶段患者主要症状为视力逐渐减退,有时伴有眩光感, 偶有单眼复视者。由于尚有一部分皮质是透明的,因此虹膜新月影投照试验是阳 性。 （（3 3）成熟期）成熟期这一阶段以晶状体全部混浊为其特点。裂隙灯检查仅能看到前面有 限深度的皮质，呈无结构的白色混浊状态。此时虹膜新月影投照试验转为阴性。 晶状体纤维经历了水肿、变性、膜破裂等一系列病理过程，最终以晶状体纤维崩 溃，失去正常形态为结局。至成熟期阶段，晶状体囊膜尚能保持原有的韧性和张 力，此后逐渐向变性发展. （（44过熟期过熟期由于基质大部分液化，某种基本成分的丧失，使晶状体内容减少，前 囊膜失去原有的张力而呈现松弛状态。有时可看到尚未液化的核心沉到囊袋下 方，随眼球转动而晃动。此时,可伴有虹膜震颤。 2 2。核性年龄相关性白内障。核性年龄相关性白内障 核性白内障往往和核硬化并存。最初，混浊出现在胚胎核，然后向外扩展直 到老年核。这一过程可持续数月、数年或更长的时间。在晶状体核混浊过程中可 伴随着颜色的变化.早期，少量棕色色素仅仅积聚在核区而不向皮质区扩展。但 有时皮质区很薄,也可呈现整个晶状体均呈棕色反光的外观.当色素积聚较少时， 核心部呈淡黄色，对视力可不造成影响，眼底亦清晰可见。 随着白内障程度加重，晶状体核颜色亦逐渐加深，由淡黄色转而变为棕褐色或琥 珀色。在长期得不到治疗的所谓迁延性核性白内障病例,特别是糖尿病患者，晶 状体核最终变为黑色，形成所谓的黑色白内障。 晶状体核颜色与核硬度有一定的 相关性，即颜色越深，核越硬. 3 3。囊膜下混浊性白内障。囊膜下混浊性白内障 是指以囊膜下浅皮质混浊为主要特点的白内障类型.混浊多位于后囊膜下,呈 棕色微细颗粒状或浅杯形囊泡状。有时前囊膜下也可出现类似改变。病变一般从 后囊膜下视轴区开始， 呈小片状混浊， 与后囊膜无明显界限。 在裂隙灯下检查时， 有时可以发现混浊区附近的囊膜受累，呈现黄、蓝、绿等反射，形成所谓的多彩 样闪辉现象.由于病变距节点更近，因此即使病程早期，或病变范围很小很轻， 也会引起严重的视力障碍。 诊断要点诊断要点 根据病史、临床表现及临床检查体征可以明确诊断。 治疗治疗 主要以手术为主。 2 2、、 角膜结膜炎角膜结膜炎 概述概述 本病为双侧复发性结膜炎，同时发生角膜上皮改变，原因很可能是变应性， 在春、秋季复发。 角膜结膜炎以 520 岁男性最常见。 临床表现临床表现 剧痒，流泪,畏光，结膜充血和含有大量嗜酸粒细胞的粘稠分泌物是本病的 特征.通常累及上睑睑结膜，但有些病例累及球结膜。睑结膜型主要在上睑结膜 有方形，坚硬，扁平且排列紧密的淡红色或灰色的”鹅卵石样”乳头，未受累的 睑结膜呈乳白色。球结膜型（角膜缘型），角膜周围的球结膜变厚并呈灰白色。 偶有小范围的角膜上皮脱落,而致疼痛和畏光加剧.在寒冷的月份症状通常消失， 且随着患病年份的增加症状可减轻。 诊断要点诊断要点 根据病史、临床表现及临床检查体征可以明确诊断. 治疗治疗 药物治疗常用的有抗组胺药、肥大细胞稳定剂、非甾体类抗炎药及血管收 缩剂， 对于病情严重，使用其它药物治疗无效的患者可以考虑短期使用糖皮质激 素。多采用局部用药，对于合并有眼外症状者可以全身使用抗组胺药、非甾体类 抗炎药及糖皮质激素. 3 3、、 眼睑肿物眼睑肿物 概括概括 在眼睑上可触及坚硬肿块，但无疼痛,表面皮肤隆起. 临床表现临床表现 1。病程缓慢，一般并无明显症状,无疼痛有时仅有沉重感，可因有肿块压迫 引起暂时性散光，或肿块压迫眼球而引起异物感。 2。眼睑皮下可触及一至数个大小不等的圆形肿块，小至米粒、绿豆,大至黄 豆、樱桃，表面光滑，不与皮肤粘连，边缘清楚,无触痛。 3.翻转眼睑在肿块在结膜面,可见紫红色或灰红色局限隆起.如有继发感染,可 演变成麦粒肿。 4。小型肿块可自行完全吸收，或自行穿破结膜面，排出胶样内容物,形成蕈 状肉芽状增殖， 这种肉芽组织亦可通过睑板腺的排出管道，而在睑缘表面形成乳 头状的增殖。 诊断要点诊断要点 眼睑皮下有结节隆起，无压痛，与皮肤无粘连,翻转眼睑，正对囊肿处之结膜而 呈紫红色或灰白色囊肿可自结膜面穿破,露出肉芽组织。 通过眼部检查即可做出 诊断。 治疗治疗 1.早期较小的霰粒肿,可通过热敷或者理疗按摩疗法,促进消散吸收。小的囊 肿无需治疗。 2.手术治疗。大的肿物可手术摘除。术中一定要将囊壁摘净，以防复发。 4 4、、 翼状胬肉翼状胬肉 概述概述 翼状胬肉pterygium）是眼科常见病和多发病，一般认为是受外界刺激而引 起的局部球结膜纤维血管组织的一种慢性炎症性病变，呈三角形，可侵犯角膜, 单眼或双眼受累。因其形状酷似昆虫的翅膀故名为翼状胬肉，中医称为“胬肉攀 睛“。它是临床上最为常见的眼科疾病之一，也是最为古老的眼病。它不仅可以 眼刺激征及外观缺陷,还可以不同程度地影响视力。 临床表现临床表现 临床上将其大致分为初发胬肉（又分为结膜期和角膜前期、进展胬肉（角 膜后期）和术后胬肉又分为治愈胬肉和复发胬肉）3 类。 1。初发胬肉 1）结膜期胬肉裂隙灯下睑裂部结膜肥厚，充血水肿，血管扩张，其尾部 与半月皱襞粘连，移动球结膜则造成一横向条索。二碘曙红或荧光素染色冲洗后 用钴蓝光观察，可见结膜上皮点状脱落,而其临近受上、下眼睑覆盖的结膜则不 着色. （2）角膜前期胬肉肥厚的结膜形成的三角形充血皱襞，头部跨越角膜缘， 底部扇状,越过半月皱襞向泪阜