硬膜外麻醉的操作常规与意外并发症处理

硬膜外麻醉 [1]适应证上腹部至下肢手术；一般情况良好，可不受年龄限制。 [2]、麻醉前准备 1、术前禁食、禁水 6 小时。 2、准备好急救器具及药品。 [3]、操作方法 ① 体位取侧卧位，头前屈垫枕、背部贴近手术台边缘并与手术台平面垂直，双手抱膝， 膝部贴腹和胸壁。若患肢不能屈曲，可取被动体位，健肢屈曲。 ②穿刺点根据手术范围选择间隙。两侧髂嵴最高点的连线与脊柱相交处相当于腰3～4 棘 突间隙或腰 4 棘突。 ③穿刺方法先行皮肤消毒，范围上至肩胛下角，下至尾椎，两侧至腋后线，然后检查腰穿 针与针蕊是否匹配。 在所选择的穿刺点棘突间隙中点做局麻， 左手拇指或拇、 食指固定皮肤， 右手持腰穿针垂直皮肤进针，依次经皮肤、皮下组织、棘上和棘间韧带。待穿刺针固定，改 双手进针，阻力消失表示针入硬脊膜外腔， 。也可使用侧入穿刺法，在棘突间隙中点旁开处 穿刺，穿刺针向中线倾斜，与皮肤成75 度角对准棘突间孔方向进针，经黄韧带、硬脊膜至 硬膜外腔。 此法适用于韧带钙化的老年人， 棘突间隙不清的肥胖者或直入法穿刺失败的病人。 ④调节平面影响麻醉平面的因素很多,如体位、用药剂量、浓度、容积、比重、注药速度、 局麻药性能、 脊柱弯曲以及病人的身高、 病理生理如腹内压增高等。 其方法是根据体位调节， 针刺皮肤试痛后和观察运动神经麻痹情况来进行。 [4]、意外与并发症的预防及处理 ①低血压 主要由于相应区域交感神经阻滞、 麻醉平面过高和病人心血管代偿功能较差所致。 处理方法加快输液速度，吸氧，麻黄素6mg、10mg iv，或者多巴胺 2mg 3mg iv.。合并心 率减慢阿托品、 iv。 ②呼吸抑制麻醉平面超过 T4 甚至更高，导致肋间肌麻痹，胸式呼吸受限。平面超过 C4 则可致膈肌麻痹，腹式呼吸限制。处理面罩供氧，辅助呼吸，全脊麻应 立即气管插管人工立即气管插管人工 呼吸，同时支持循环。呼吸，同时支持循环。 ③恶心呕吐因循环、呼吸抑制引起脑缺血缺氧或手术牵拉内脏迷走神经功能亢进所致。 处 理吸氧、纠正低血压。内脏牵拉反应应予哌替啶25mg、50mg iv；或胃复安10mg／氟哌利 多 IV， ④头痛分低颅压性、高颅压性头痛。前者因脑脊液外漏所致，后者系化学药物刺激或感染 所致。处理低颅压性头痛，绝对卧床，静脉补液，早期进食和饮水。必要时给予镇静、镇 痛药辅以针炙、中药治疗等必要时采用自体血填充法。 高颅压性头痛给予对症处理， 合并白 细胞增高、体温增高，颈项强直等脑膜刺激症状者应加大抗生素剂量。 ⑤尿贮留由于支配膀胱的神经恢复较晚或术后疼痛所致。处理给予针炙、引导排尿，必 要时导尿。 ⑥局麻药毒性反应 1.停止应用局麻药。 2.面罩吸氧，必要时气管插管控制呼吸，以保证氧供。 3.用苯二氮卓类等药物如安定、咪唑安定等，甚或硫喷妥钠及肌肉松弛药以控制惊厥。 4.应用升压药、抗心律失常药等 支持循环功能。 5.如呼吸、心跳停止，则按心、肺、脑复苏处理。 ⑦蛛网膜下腔或硬膜外腔感染或脓肿 1 全身抗感染治疗 2 对症治疗如发热而需降温，头痛用止痛药等 3 局部脓肿则需引流 ⑧神经、脊髓损伤 1 退出穿刺针等，避免进一步损伤。 2 辅助应用神经营养药。 3 进行锻炼，促进神经功能恢复。 [5]、监测麻醉期间应加强对患者意识、循环及呼吸的观察，监测无创血压、心率、心电 图、脉搏氧饱和度等。手术结束后，麻醉平面退至T6 以下才能送回病房。