神经内科诊疗常规

精品文档 神经内科门诊诊疗常规神经内科门诊诊疗常规 初诊初诊各项目要填写年龄，性别，科室, 日期, 联系方式，过敏史 1、详细询问病情、疾病史、家族史，并详细记录。 2、体检内科系统必要体检，神经系统体检，并详细记录，要求条理清楚，重点突出。对 于病情复杂难以诊断患者及时请教上级医生（主治医生以上医生必须给予指导） ，并做相应 的辅助检查。 对于病情较重的患者要交代病情， 需要留诊观察时应与急诊室医生或住院部医 生联系。如初步判断为急性脑卒中患者，立即进入绿色通道。 3、诊断能明确诊断的要写明；待诊的患者应有初步印象，进一步辅助检查，并向患者交 代病情。 4、处方针对性要强，用药要简单；检查要遵循从便宜到贵，从无创到有创。 复诊复诊 填写就诊日期 1、 询问病情变化，服药后有无不良反应，并做记录。 2、 将有关辅助检查报告单粘在病历上，并记载在病历中。 3、 体检相应的内科系统必要体检，神经系统阳性体征变化。并详细记录。对于病情复杂 仍难以诊断患者应安排会诊以明确诊断或收治入院。 4、 诊断三次就诊应给与明确诊断。 5、 处方根据病情变化及服药后反应调整用药。 . 精品文档 急性脑血管病诊疗常规急性脑血管病诊疗常规 急性脑卒中诊疗流程急性脑卒中诊疗流程 急性脑卒中初步筛查急性脑卒中初步筛查 头部 CT TIA急性脑梗死蛛网膜下腔出血急性脑出血 内科保守治 疗和脑血管 筛查 不符合急诊介入符合急诊介入 30ml; 丘 脑 出 血15ml） 、小脑出血 10ml 或合并脑积水、脑室铸型、合 并血管畸形、 动脉瘤可行外科 手术，余均可内科保守治疗 NIHSS 5,或进展性梗死， 行动脉溶栓 短暂性脑缺血发作（短暂性脑缺血发作（TIATIA）） 一、诊断 （一）诊断标准 1、TIA 的诊断标准 （1）起病突然， 持续时间短， 通常 5-20 分钟或更长， 可反复发作， 但症状 24 小时内恢复； （2）头部影像学检查无责任病灶； （3）症状恢复后无神经系统定位体征。 2、颈内动脉系统 TIA 的常见症状 可有三偏表现，即偏瘫、偏身感觉障碍及偏盲，主侧半球损害常出现失语， 有时出现偏瘫对 . 精品文档 侧一过性视觉障碍。 3、椎基底动脉系统 TIA 的常见症状 表现为眩晕、眼震、平衡障碍、共济失调、复视、吞咽困难、构音困难、交叉性感觉运动障 碍，可有猝倒发作及短暂性全面遗忘症。 （二）辅助检查 发病后做 CT 或 DWI、SPECT、TCD 以了解颅内病变及血流情况。 检测血流变学、心电图、颈动脉超声、心脏彩超等以寻找TIA 病因。 （三）鉴别诊断 应与局灶性癫痫、美尼尔氏症、晕厥等相鉴别。 二、治疗 （一）药物治疗 1、脑血管扩容剂 如患者存在低灌注，可适当予低分子右旋糖酐。 2、抗血小板聚集 依据患者脑血管病筛查，评估卒中的危险分层，服用拜阿斯匹林100mg 每日一次，或波立 维 75mg 口服每日一次或拜阿司匹林和波立维联合服用。 3、抗动脉粥样硬化、稳定斑块足量他汀类降脂治疗 4、神经保护剂自由基清除剂，脑蛋白水解物、ATP，胞二磷胆碱等。 5、中药活血化瘀治疗常用川芎、丹参、红花等药物。 （二）手术治疗 如确定 TIA 大血管引起狭窄约 75以上者，可考虑血管内支架术或颈动脉内膜剥脱术 （三）病因治疗 主要针对危险因素，采用相应的措施。 禁止吸烟和过度饮洒， 积极治疗高血压、 高血脂症及高血糖症， 合理治疗冠心病、 心律失常、 心衰和瓣膜病。 脑梗死（脑血栓形成）脑梗死（脑血栓形成） 一、诊断 （一） 诊断标准 . 精品文档 发病年龄较大，常伴高血压、心脏病、糖尿病、吸烟、高血脂等心脑血管病高危因素； 发病前可有 TIA 发作；起病突然；多于安静休息时或由静态到动态时发病；症状可有一定 时间的进展过程；主要表现为偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲，还常有失语、行走不稳、单肢瘫 痪等。CT 早期多正常，24-48 小时后出现低密度灶。 （二）辅助检查 发病后做 CT 或 MRI/ DWI、颈部血管超声、TCD 了解颅内病变及血流情况。检查心脏彩 超了解有无心脏血栓；检查心电图、凝血功能、血常规、肝肾功能血糖血脂等。 （三）鉴别诊断 脑出血，非动脉硬化性脑梗死，脑肿瘤等。 二、治疗 初筛为急性脑梗塞的患者， 需做好以下准备工作 医师立即开具血常规血型快速血糖 凝血象肾功电解质等申请单；预约心电图；开放肘静脉通道，留置套管针，抽取血液标 本。依据患者一般情况、适应症及禁忌症、家属意愿等选择治疗方案。具体如下 ①动①动- -静脉溶栓的桥接治疗静脉溶栓的桥接治疗急诊病人后第一时间完成血常规、 凝血功能抽血检查。 溶 栓小组成员立即跟随患者行CT 检查，无出血，随行的溶栓护士给予r-TPA 治疗。给予溶栓 治疗过程中联系核磁共振，完善核磁平扫血管成像检查。若为大血管病变，立即转入导管 室行动脉溶栓（取栓）的补救治疗；若无大血管病变则回病房。 ②静脉溶栓②静脉溶栓适用发病时间在 4.5 小时入院，无溶栓的禁忌症，NIHSS 评分在 4-15 分 患者，方法方法根据体重 2/3 量给予 r-tpa 溶栓治疗，首先给予 r-tpa 总量的 1/10 静推，剩 余量在 1 小时之内滴完。溶栓后管理溶栓后管理溶栓后第 1 小时每隔 15 分钟进行一次 NIHSS 评分； 第 2-4 小时每隔 30 分钟进行一次 NIHSS 评分；4-12 小时每 2 小时进行一次 NIHSS 评分；12 小时后每隔 4 小时进行一次 NIHSS 评分；24 小时候每天一次 NIHSS 评分。溶栓后当天 4-6 小时后复查头部 CT， 如无出血， 可于溶栓后 12 小时候给予低分子肝素 4100u 皮下注射或口 服抗血小板聚集药物；溶栓24 小时候复查头部 CT，无出血，给予抗血小板聚集治疗及对症 支持治疗。 ③动脉取栓③动脉取栓/ /溶栓溶栓 适用发病时间在 4.5-8 小时前循环大动脉闭塞梗死的患者； 后循环 时间上可以延长至发病后24 小时。方法方法先行 DSA 全脑血管造影，明确责任大血管，与家 属交待病情，家属了解手术必要性及相关风险后行取栓治疗。 将指引导管置于颈内动脉， 在 微导丝联合微导管小心通过闭塞段，于微导管中造影确认闭塞远端血管情况及闭塞段情况， 取 Solitaire 支架于闭塞远端释放， 造影了解闭塞血管是否再通， 观察 5 分钟让支架与血栓 . 精品文档 充分接触回收支架取栓。若一次取栓不成功，可以重复多次。另根据术中情况可给与r-tpa 溶栓治疗。溶栓后管理溶栓后管理溶栓后立即复查头部 CT。回病房后第1 小时每 30 分钟观察一次肌 力、意识、语言功能、瞳孔大小及光反射评定。第2-4 小时每 1 小时观察一次肌力、意识、 语言功能、瞳孔大小及光反射评定；每4-12 小时观察肌力、意识、语言功能、瞳孔大小及 光反射评定。 溶栓后每天进行一次 NIHSS 评分。 动脉取栓/溶栓后第 2 天复查头部 CT 无出血 给予抗血小板聚集治疗及对症支持治疗。 ④药物保守治疗及对症支持治疗④药物保守治疗及对症支持治疗适用未行取栓/溶栓或不能行取栓/