科技成果转化申请表

华中科技大学科技成果转化申请表华中科技大学科技成果转化申请表 成果名称 完成人团队负责人 完成单位（院系） 申请转化单位（院系）（盖章） 转化方式（普通许可/排他许可/独占许可/转让/作价投资） 联系人联系电话 受理日期 档案编号 华中科技大学科技成果转化办公室 二〇一九年九月制 - 1 -科技成果转化办公室制表（v2.0） 成果名称 是否涉密拟转化方式 （普通许可 /排他许可 /独占 许可/转让/作价投资） （序号， 成果类别， 名称， 授权号， 授权日期， 证书编号， 权利人，发明人，发明专利有效状态，成果简介） 成果明细及简介 （排名，姓名，单位，人事编号学号，身份证号，技术 职称） - 2 -科技成果转化办公室制表（v2.0） 完成人团队信息 （依次列出所有成果完成人） 团队申请 收益分配说明 （根据学校文件，净收益奖励给 团队的部分，所有成员认可并在 下一栏签名；如当事人已离校应 出具相应的确认函） 负责人签名负责人签名 声明本人同意以上科技成果转化及收益分配方案，声明本人同意以上科技成果转化及收益分配方案， 所提供材料真实有效，所提供材料真实有效， 不存在任何违反学校相关保密规定不存在任何违反学校相关保密规定 及侵犯他人知识产权的情况。及侵犯他人知识产权的情况。承诺该科技成果所涉及知识承诺该科技成果所涉及知识 产权状态有效，权属清晰，不存在质押、抵押、担保、许产权状态有效，权属清晰，不存在质押、抵押、担保、许 可、转让、共享等情况，无法律纠纷。如有材料虚假或违可、转让、共享等情况，无法律纠纷。如有材料虚假或违 纪行为，纪行为， 愿意承担相应责任并接受相应处理。愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生异议，如产生异议， 保证积极协助处理。保证积极协助处理。 团队成员签字 所有成员签字所有成员签字 评估结果 （职务科技成果属国有无形资 产，转让及作价投资需对成果进 行资产评估） 评估公司 评估价值 - 3 -科技成果转化办公室制表（v2.0） 万元 协议定价 拟受让单位 许可技术许可合同或专利实施许可合同，专利 证书复印件。 转让科技成果相关资料及清单，转让协议（草案），无 形资产评估报告，受让人基本情况及相关证照复印件。 需提交附件材料 作价投资科技成果相关资料及清单，可行性研究报告， 投资协议或发起人协议（草案），无形资产评估报告，投 资人基本情况及相关证照复印件（新设时），拟设公司章 程及公司名称预核通知书（新设时），被投资公司基本情 况、证照、章程、上年经审计财务报表及评估报告（增资 入股时）。 （成果转化属于 国有资产处置国有资产处置 ，应通过院系相应的“三重 一大”决策程序。二级单位对成果转化申报材料的完备性 和真实性进行审核， 对转让方式、 预评估结果、 定价方式、 收益奖励分配等提出建议方案，提出明确的审核意见，或 院系决策文件。） 院系审核意见 单位科研负责人签字（许可）单位科研负责人签字（许可） 主要负责人签字（转让主要负责人签字（转让/ /作价投资）作价投资） 单位盖章单位盖章 - 4 -科技成果转化办公室制表（v2.0）