洋地黄类药物中毒的治疗和预防

洋地黄类药物中毒的告知程序洋地黄类药物中毒的告知程序 一、用药技巧一、用药技巧 （1） 急性心衰采用西地兰静脉给药， 近 1 周来未用过洋地黄制剂， 西地兰初始量 0.4～0.6mg，用25GS 稀释后缓慢静注;近 1 周来用过 洋地黄制剂或剂量不清，初始量 0.2mg 稀释后静注，用后无毒性反应 时，可在4～6h 后重复注射。第2 天心衰症状改善者，宜减量使用或 改口服地高辛 0.25mg，1 日 1 次。 （2）使用洋地黄制剂时，注意配伍使用利尿剂、 ACE 抑制剂及 β- 受体阻滞剂，以全面改善心衰症状。 （3）需合用异搏定、胺碘酮、安体舒通时，洋地黄制剂宜减量使 用，以防洋地黄中毒。 （4）注意监测电解质浓度，不能同时使用钙制剂。 （5）老年人发生快速率房颤伴有或不伴有心衰时，要注意观察病 人心率的变化，特别是要警惕病态窦房结综合征中的快-慢综合征的 存在。 二、洋地黄制剂的选择二、洋地黄制剂的选择 常用的洋地黄制剂为地高辛digoxin、洋地黄毒苷digitoxin 及毛花苷 C lanatoside C ，西地兰、毒毛花苷 Kstrophanthin K 等。 ①地高辛口服片剂 0.25mg/片，口服后经小肠吸收 2～3 小时血 浓度达高峰。4～8 小时获最大效应。地高辛 85由肾脏排出，10～ 15由肝胆系统排至肠道。本药的半衰期为1.6 天，连续口服相同剂 量 7 天后血浆浓度可达有效稳态， 纠正了过去洋地黄制剂必须应用负 荷剂量才能达到有效药浓度的错误观点。 目前所采用的自开始即使用 维持量的给药方法称之为维持量法。 免除负荷量用药能大大减少洋地 黄中毒的发生率。本制剂适用于中度心力衰竭维持治疗，每日1 次 0. 25mg。对 70 岁以上或肾功能不良的患者宜减量。 ②毛花苷 C为静脉注射用制剂，注射后 10 分钟起效，1～2 小 时达高峰，每次 0. 2～0.4mg 稀释后静注，24 小时总量 0. 8～1.2mg， 适用于急性心力衰竭或慢性心衰加重时， 特别适用于心衰伴快速心房 颤动者。 ③毒毛花苷 K 亦为快速作用类， 静脉注射后 5 分钟起作用 1/2～ 1 小时达高峰，每次静脉用最为0.25mg，24 小时总量 0.5～0. 75mg， 用于急性心力衰竭时。 三、影响洋地黄中毒的因素三、影响洋地黄中毒的因素 洋地黄用药安全窗很小，轻度中毒剂量约为有效治疗量的两倍。 心肌在缺血、缺氧情况下则中毒剂量更小。 低血钾是常见的引起洋地 黄中毒的原因； 肾功能不全以及与其他药物的相互作用也是引起中毒 的因素；心血管病常用药物如胺碘酮、维拉帕米（异搏定）及奎尼丁 等均可降低地高辛的经肾排泄率而增加中毒的可能性。 四、如何预防洋地黄中毒四、如何预防洋地黄中毒 ①洋地黄用量个体差异很大，老年人、 心肌缺血缺氧、重度心力 衰竭、低钾低镁血症、肾功能减退等情况对洋地黄较敏感，使用时应 严密观察病人用药后反应。②与奎尼丁、胺碘酮、维拉帕米、阿司匹 林等药物合用，可增加中毒机会，在给药前应询问有无上述药物及洋 地黄用药史。 ③必要时监测血清地高辛浓度。 ④严格按时按医嘱给药， 给药前数脉搏，当脉搏＜60 次/分或节律不规则应暂停服药并告诉医 师；用毛花苷丙或毒毛花苷 K 时务必稀释后缓慢（10-15min）静注， 并同时监测心率、心律及心电图变化。 五、如何观察洋地黄中毒表现五、如何观察洋地黄中毒表现 洋地黄中毒最重要的反应是各类心律失常，最常见者为室性期前 收缩，多呈二联律或三联律，其他如房性期前收缩、心房颤动、房室 传导阻滞等。胃肠道反应如食欲下降、恶心、呕吐和神经系统症状如 心痛、倦怠、视力模糊、黄视、绿视等在用维持量法给药时则相对少 见。 六、如何处理洋地黄中毒六、如何处理洋地黄中毒 ①立即停用洋地黄②低血钾者可口服或静脉补钾， 停用排钾利尿 剂③纠正心律失常快速性心律失常可用利多卡因或苯妥英钠， 一般 禁用电复律，因易致心室颤动；有传导阻滞及缓慢性心律失常者可用 阿托品静注或安置临时心脏起搏器。 七、洋地黄的适应症七、洋地黄的适应症 ①各种心脏病引起的充血性心力衰竭;②快速性室上性心律失常 心房颤动、心房扑动、房性心动过速、阵发性房室交界区心动过速、 反复性心动过速。 八、非适应症八、非适应症 相对禁忌症相对禁忌症 肥厚型梗阻性心肌病，室性心动过速，完全性房室传导阻滞，急 性心肌梗塞发病 72 小时内，病窦综合征，预激综合征并房颤。 九、禁忌症九、禁忌症 ①洋地黄中毒或过量及其引起的心衰加重与心律失常；②预激综 合症伴心房颤动或扑动；③二度或高度房室传导阻滞； ④肥厚梗阻型 心肌病而无心房颤动或明显心力衰竭者⑤肺源性心脏病导致右心衰， 常伴低氧血症，洋地黄效果不好且易于中毒， 应慎用⑥肥厚型心肌病 主要是舒张不良， 增加心肌收缩性可能使原有的血流动力学障碍更为 加重，洋地黄属于禁用。 十、洋地黄应用的注意事项十、洋地黄应用的注意事项 （1）洋地黄排泄缓慢，易于蓄积中毒，故用药前应详询服药史， 原则上 2 周内未用过慢效洋地黄者， 才能按常规给予，否则应按具体 情况调整用量。 （2）强心苷治疗量和中毒量之间相差很小， 每个病人对其耐受性 和消除速度又有很大差异，而所列各种洋地黄剂量大都是平均剂量， 故需根据病情、制剂、疗效及其它因素来摸索不同病人的最佳剂量。 （3）阵发性室性心动过速、房室传导阻滞、主动脉瘤及小儿急性 风湿热所引起的心力衰竭，忌用或慎用强心苷。心肌炎及肺心病者对 强心苷敏感，应注意用量。 （4）强心苷中毒，一般会有恶心、呕吐、厌食、头痛、眩晕等反 应，首先应鉴别是由于心功能不全加重，还是强心苷过量所致，因前 者需加量，后者则宜停药。如中毒一旦确诊，必须立即停药，并根据 具体情况应用下列药物①轻者，口服氯化钾，每次1ｇ，1 日 3 次； 若病情紧急，如出现精神失常及严重心律失常，则用1。5～3ｇ氯化 钾，溶于 5％葡萄糖 500ｍｌ中，缓慢静滴，但肾功能不全、高钾血 症或重症房室传导阻滞者不宜用钾盐；②强心苷引起的房室传导阻 滞、窦性心动过缓、窦性停博等，可静注阿托品 1～5ｍｇ，2～3 小 时重复一次； ③洋地黄引起的室性心律失常， 以用苯妥英钠效果较好。 对紧急病例，一般先静滴 250ｍｇ，然后再根据病情继续静滴 100ｍ ｇ或肌注 100ｍｇ，此后可改口服，每日 400ｍｇ分次服。对非紧急 病例，仅口服给药即可。利多卡因亦可用于洋地黄类引起的室性心律 失常和心室颤动。 （5）应用强心苷期间，或停用后7 日以内，忌用肾上腺素、麻黄 碱及其类似药物，因为这些药物可能增加强心苷的毒性。 如同时需要 使用钙制剂， 可将强心苷剂量酌量减少 （如减少 1／3） ， 钙剂可口服， 也可在密切观察下静滴，但不可静注。 （6）利血平可增加洋地黄对心脏的毒性反应，引起心律失常，对 洋地黄毒甙则使其排泄增加，故二者与利血平合用时须加警惕。 十一、根据评估情况采取具体的指导措施十一、根据评估情况采取具体的指导措施 （1） 老年病人大多记忆力减退， 容易忘记服药或将服药时间弄错， 而适时服药是充分发挥药