第三篇 急性冠脉综合症的分型与临床表现

第三篇第三篇 急性冠脉综合症的分型与临床表现急性冠脉综合症的分型与临床表现 第一章第一章 急性冠脉综合症的分型急性冠脉综合症的分型 急性冠状动脉综合征作为一个诊断，反应了急性心肌缺血连续的病理生理 过程， 在此过程中是否发生心肌坏死并不影响急性冠状动脉综合征的诊断，所以 这一诊断实际上包含临床一组疾病，从不稳定心绞痛，非ST 段抬高心肌梗死到 ST 段抬高心肌梗死。此外，心源性猝死的患者很多都有冠状动脉粥样硬化性心 脏病，猝死的发生也和斑块不稳定所引发血栓形成、缺血、恶性心律失常有关， 所以也应该将心源性猝死纳入急性冠状动脉综合征的诊断之中。 第一节 冠心病传统分型 冠心病是冠状动脉粥样硬化性病变所致，随着粥样硬化病变发展，临床上 会有相应的表现， 以往习惯上将它分为 5 种类型 ①隐匿型或无症状性心肌缺血， ②心绞痛型，③心肌梗死型，④缺血性心肌病型，⑤猝死型。其中心绞痛又可以 分为稳定劳力型心绞痛，初发行劳力型心绞痛，恶化劳力型心绞痛以及变异型 心绞痛， 自发型心绞痛， 梗死后心绞痛和混合型心绞痛。 在诸多的心绞痛类型中， 稳定劳力型心绞痛是由于冠状动脉病变较重但相对稳定所致， 所以其心绞痛症状 至少在 1 个月内变化不明显，即心绞痛发作的诱因、频度、发作部位、性质、持 续时间、 缓解方式大致相同。其他各种类型的心绞痛均因为冠状动脉粥样斑块不 稳定所致，故不管冠状动脉病变严重程度如何，反而更容易引发心脏事件。心肌 梗死按其心电图演变过程中是否出现 Q 波又可以分为非 Q 波心肌梗死和到 Q 波心肌梗死。 第二节 急性冠状动脉综合征与冠心病传统分型的关系 随着临床和基础研究的深入，人们逐渐认识到，从不稳定心绞痛到非Q 波 心肌梗死和到 Q 波心肌梗死，是一个连续的过程，它们的病理生理基础有很多 相似的地方，都是在冠状动脉内膜损伤的基础上，血管痉挛、斑块破裂诱发血栓 形成， 最终导致冠状动脉严重狭窄以至闭塞的结果，所以近些年倾向于将不稳定 心绞痛、急性心肌梗死和心源性猝死一并归为急性冠状动脉综合症。 再灌注技术的进步，使我们有可能尽快开通闭塞的冠状动脉，挽救缺血心 肌，挽救病人生命。但是以往根据心电图 Q 波演变区分不同类型心肌梗死的方 法，相对滞后，不能指导再灌注技术的应用。而急性冠状动脉综合症患者急诊心 1 电图 ST 段抬高与否，一方面反应出冠状动脉内病变的差异，另一方面可以指导 临床采取何种方法进行再灌注治疗。冠状动脉血管镜研究发现，不稳定性心绞痛 和非 ST 段抬高心肌梗死班块破裂部位形成的血栓，是以血小板成分为主的“白 色”血栓，而急性 ST 段抬高心肌梗死是以纤维蛋白和红细胞成分为主的“红色” 血栓。 冠状动脉造影也发现， 急性 ST 段抬高心肌梗死是血栓导致冠状动脉闭塞， 血流中断的结果；而不稳定性心绞痛和非ST 段抬高心肌梗死患者造影冠脉多为 非闭塞性。ST 段抬高的急性冠脉综合征治疗目的是在数小时内开通闭塞的冠状 动脉，实现和维持心肌水平的血流再灌注，根据发病时间、病人的临床表现、经 济条件以及医生和医院的技术条件不同， 可以选择静脉溶栓或急诊介入治疗。 ST 段不抬高的急性冠脉综合征治疗目的是在数小时至数日内稳定已破裂的斑块病 变，使破裂的斑块逐渐愈合，变成稳定病变，处理高血压、高血脂、吸烟和糖尿 病等危险因素， 防止进一步发生斑块破裂。对于已有证据支持病人存在大面积心 肌梗死，或将要发生心肌梗死，或临床药物治疗不能很好的控制胸痛症状，或患 者存在严重的心力衰竭、血流动力学障碍、心律失常等，也可以考虑急诊介入治 疗，但是这类患者不适合静脉溶栓治疗。 急性冠状动脉综合症新的分类方法与传统冠心病心绞痛和心肌梗死的分类 方法有密切联系，但是没有一一对应关系。一般来讲，ST 段抬高的急性冠脉综 合征，绝大部分梗演变为 Q 波心肌梗死；一小部分由于发病时间短，及时进行 成功的再灌注治疗或血栓自溶等原因，整个发病过程中心电图不行成 Q 波，演 变为非 Q 波心肌梗死；极少数情况下，心电图ST 段抬高呈一过性，不伴有反应 心肌损伤和坏死的血清标志物升高，最终诊断为变异性心绞痛。无ST 段抬高的 急性冠脉综合征， 根据反应心肌损伤和坏死的血清标志物升高的程度，分为不稳 定心绞痛（UAP）和非 ST 段抬高心肌梗死，动态观察心电图，后者绝大多数演 变为非 Q 波心肌梗死，一小部分演变为 Q 波心肌梗死（见图 8－1－1）。 图 8－1－1急性冠状动脉综合征命名 急性冠状动脉综合征 ↙↘ 心电图无 ST 抬高心电图有 ST 抬高 ∣↘∣ 2 ∣非 ST 抬高心肌梗死∣ ∣∣↘↙∣↘ ↓↓↙↘↓↘ 不稳定心绞痛非 Q 波心肌梗死Q 波心肌梗死变异性心绞痛 第二章 急性冠状动脉综合征的临床表现 急性冠状动脉综合征（ACS）发病的主流机制为斑块破裂诱发急性血栓形 成，次要机制包括①斑块破裂，内膜损伤或内膜表明糜烂诱发血管痉挛，可与 血栓形成并存，亦可单独存在；② 斑块因脂质浸润而急剧增大或斑块下滋养血 管破裂致斑块下血肿。无论机制如何，最终都会造成冠状动脉血管狭窄加重，引 发心肌缺血性胸痛，这是急性冠状动脉综合征患者的核心症状。此外，根据缺血 范围的大小，梗死面积与部位的不同，心功能状态的变化，以及有无心肌梗死的 并发症，是否合并心律失常，患者将有各种不同的临床症状与体征。 第一节 心肌缺血性胸痛的特点与鉴别 对急诊室的医生来说， 因急性胸痛就诊的患者，急性冠状动脉综合征的诊断 急剧挑战性。在美国，估计每年有 800 万人次的急诊患者，其主诉与胸痛或其他 提示可能为心肌缺血的症状有关， 其中 500 万病人因可能为急性冠状动脉综合征 而被收入院。这些病人中，约 30 万人发生猝死，约 100 多万人明确诊断为急性 心肌梗死（AMI）。通过详细询问病史、认真的体格检查以及初始 12 导联或 18 导联心电图，92％～98％的 AMI 病人以及大约 90％的 UAP 病人被收入院。但 是在因急性胸痛就诊而被放回家的患者中，仍有 1％～2％的患者，最终被诊断 为 AMI。相反，在因疑诊为缺血性胸部不适而收住院的患者中，仅 30％～40％ 最终被诊断为 ACS。由此可见，提高 ACS 诊断的准确性，不仅能使高危患者得 到及时救治，也能让更多的非 ACS 患者免于住院，从而节约大量的医疗资源， 节省高额的医疗开支。 前文提到过 ACS 患者有着共同的发病机制，都会导致急剧的心肌供血与供 氧不足， 引起心肌缺血性胸痛， 此类患者典型胸痛症状的特点主要包括以下五个 方面 1部位心肌缺血性胸痛的典型部位是在胸骨体上段或中段之后，疼痛范 3 围常不是很局限的，而是约有拳头和手掌大小，可波及心前区，甚至横贯前胸， 界限不很清楚。 常放射至左肩、 左臂内侧达无名指和小指。 或向上放射至颈、 咽、 下颌骨、牙齿、面颊，偶见于头部；向下放射至上腹部，少数也可放射至双腿及 脚趾；向后放射至左肩胛骨和向右放射至右肩、右臂，甚至右手指内侧，但相对 少见。一般而言，不同患者症状发作的部位可以不一致，但是同一患者每次发作 的疼痛部位是相对固定的。 2性质心绞痛（angina）一词其实意为闷塞感并非疼痛，因