第四版美国重型颅脑损伤诊疗指南

新在哪里| 第四版美国重型颅脑损伤诊疗指南重磅发布 【【RefNancy Carney. Neurosurgery. 2016 Sep 20. [Epub ahead of print]RefNancy Carney. Neurosurgery. 2016 Sep 20. [Epub ahead of print]】】 美国神经外科医师协会 （AANSAANS） 和美国神经外科医师代表大会CNSCNS刚于 NeurosurgeryNeurosurgery 在线发布了新版重型颅脑损伤（重型颅脑损伤（TBITBI）诊疗指南（第）诊疗指南（第 4 4 版）版），这是时隔 9 年后最新的 TBI 诊疗指南。 更新的治疗指南更新的治疗指南 去骨瓣减压（去骨瓣减压（DCDC）） 推荐级别推荐级别 IIAIIA 对弥散性重型 TBI 患者（无实性占位），及1 小时内颅内压（ICP）升高超过 20mmHg 持续 15 分钟、且对一线治疗无效患者，不推荐使用双额DC 改善预后（该预后系六个月后由格拉 斯哥扩展评分（GOS-E）评估）。但是，该术式已证实可降低ICP 并缩短 ICU 住院天数。 为降低重型 TBI 患者死亡率、改进神经功能预后， 较之小额颞顶减压，推荐使用大额颞顶减 压（不小于 1215cm 或直径 15cm）。 与第三版指南差别DC 为本指南新增内容，之前DC 被归入手术指南。 预防性低温治疗预防性低温治疗 推荐级别推荐级别 IIBIIB 为改善弥散性 TBI 患者预后，在早期（2.5 小时内）及短期（伤后48 小时），不推荐使用 预防性低温治疗。 与第三版指南差别第三版指南通过meta 分析阐述了低温治疗与常温治疗的疗效差别。本 次研究因纳入高级别研究（2 级及以上），而不再使用meta 分析。 高渗疗法高渗疗法 剂量为 0.25-1g/kg 体重的甘露醇能有效控制升高的ICP。应避免动脉压过低（收缩压＜ 90mmHg）。 对于有小脑幕切迹疝症状或非颅外原因所致的进行性神经功能恶化， ICP 监测前需限制甘露 醇使用。 与之前版本指南的差别 目前广泛肯定高渗治疗在处理严重TBI 患者中的作用， 但缺乏相关 高级别研究证据。制定第三版指南推荐方案相关文献并不符合本次指南文献纳入标准。 脑脊液引流脑脊液引流 证据级别证据级别 IIIIII 较之间断引流，零点水平在中脑平面的连续脑室外引流可更为有效地降低ICP。 可考虑在伤后 12 小时内，对初始 GCS 评分小于 6 分患者行脑脊液脑室引流，以降低ICP。 与之前版本指南差别该观点为第四版指南新增内容，脑脊液引流可能可以有效降低 ICP。 通气治疗通气治疗 推荐级别推荐级别 IIBIIB 不推荐延长使用预防性过度通气（二氧化碳分压≤25mmHg。 推荐过度通气作为临时措施用以降低颅内高压。 伤后 24 小时内，当脑血供显著减少时，应避免过度通气。 过度通气时，推荐测量颈静脉血氧饱和度或脑组织氧分压以监测供氧。 与之前版本指南的差别名称由过度通气更改为通气治疗。 麻醉、镇痛和镇静麻醉、镇痛和镇静 推荐级别推荐级别 IIBIIB 为预防颅内高压进展，不推荐使用巴比妥类药物诱导EEG 下的爆发性抑制。 对于正规药物及手术治疗无效患者，推荐使用大剂量的巴比妥类药物治疗控制颅内高压。 尽管丙泊酚可用于控制颅内压， 但不推荐用于改善死亡率或6 月后预后。需要注意，大剂量 的丙泊酚将导致显著并发症。 与之前版本指南差别无。 类固醇药物类固醇药物 推荐级别推荐级别 I I 不推荐使用类固醇药物改善预后或降低ICP。对严重 TBI 患者，禁忌使用大剂量甲泼尼龙， 因其与死亡率增加有关。 与之前版本指南的差别 增加 CRASH 对照试验对于发病后 6 月预后研究结果。 但具体建议方 案无改变。 营养支持营养支持 推荐级别推荐级别 IIA IIA 推荐至少在伤后 5 天-7 天内对于不能主动进食患者给予基础热量补偿。 推荐级别推荐级别 IIBIIB 推荐经胃-空肠营养以降低呼吸机相关肺炎发病率。 与之前版本指南的差别更加强调早期给予营养及给予途径，其余无变化。 感染预防感染预防 推荐级别推荐级别 IIAIIA 当预期效果优于手术相关并发症风险时， 推荐早期气管切开以减少机械通气时间。 但是，尚 无证据证实早期气管切开减少可死亡率或院内肺炎。 为减少呼吸机相关性肺炎，不推荐口服聚维酮碘，其可能增加急性呼吸窘迫综合征风险。 推荐级别推荐级别 III III 抗菌剂包被的导管可能预防脑室外引流期间导管相关感染。 与之前版本指南差别删除“插管的围操作期使用抗生素以降低肺炎发病率”的推荐意见。 本指南处理两个新问题1. 预防通气性肺炎。2. 预防 EVD 相关的感染。 深静脉血栓预防深静脉血栓预防推荐级别推荐级别 IIIIII 低分子肝素或小剂量普通肝素可结合器械预防使用。但是，有颅内出血增加风险。 除了弹力袜，若脑损伤稳定且预期效果优于颅内出血增加风险，可以考虑药物预防。 尚无充分证据推荐预防深静脉血栓的首选药物、剂量及时机。 与之前版本指南差别 弹力袜的使用被纳入药物性预防措施， 机械性预防为常规标准预防手 段。本指南推荐为特指 TBI 的深静脉血栓预防。 癫痫预防癫痫预防 推荐级别推荐级别 IIAIIA 不推荐使用苯妥英或丙戊酸预防后期外伤后癫痫（PTS）。 当预期效果优于相关并发症风险时， 推荐苯妥英用于降低早期PTS癫痫发病率 （伤后7天内） 。 但是，早期 PTS 与不良预后无关。 就预防早期 PTS 的效果及药物毒性而言， 较之苯妥英， 当前尚无充分证据推荐使用左乙拉西 坦。 与之前版本指南差别无。纳入6 个新研究。 更新的监测指南更新的监测指南 颅内压监测颅内压监测 推荐级别推荐级别 IIBIIB 推荐使用 ICP 监测数据治疗重型 TBI 患者，以减少在院和伤后两周死亡率。 在所有可能挽救的 TBI（复苏术后 GCS 评分 3-8 分）且头颅 CT 异常患者中，推荐监测ICP。 异常头颅 CT 是指颅内血肿、脑挫伤、脑肿胀、脑疝或基底池受压。 在重型 TBI 患者头颅 CT 正常时，满足以下两点，需考虑行ICP 监测年龄＞40 岁，单侧或 双侧运动体态，或收缩压＜90mmHg。 与之前版本指南差别纳入两项新研究。 脑灌注压监测脑灌注压监测 推荐级别推荐级别 IIBIIB 治疗重型 TBI 患者，推荐使用基于指南的建议以减少两周死亡率。 与之前版本指南差别第三版指南中， CPP 管理与相关阈值为合并叙述，排除一个三版指南 中纳入的研究。 高级脑组织监测高级脑组织监测 推荐级别推荐级别 IIIIII 颈静脉球监测动静脉氧压差， 可为决策治疗提供信息， 并可减少死亡率，改善伤后 3 月及半 年的治疗结局。 与之前版本指南差别第三版指南中，监护与相关阈值为统一阐述。 本指南将此话题更名为 高级脑组织监护。III 级推荐中的动静脉氧压差在第三版指南中为论述观点而非处理建议。 移除三版指南中脑组织氧含量测定的处理建议。 更新的阈值推荐更新的阈值推荐 血压阈值血压阈值推荐级别推荐级别 IIIIII 在 50-69 岁