四川水利工程质量监督规程-核备核定使用表格A4格式

四川省水利工程质量监督规程 （DB/T 2201-2016） 备案、核备、核定用表 附录 H水利工程质量核备与核定.2 附录 I质量缺陷备案（样式） 34 1 / 39 附录 H水利工程质量核备与核定 （规范性附录） H.1重要隐蔽（关键部位）单元工程核备表（样式） 表 H.1-1重要隐蔽（关键部位）单元工程核备报送资料清单表 编号监督注册号-重要隐蔽（关键部位）核备-序号 工程名称工程名称 单位工程名称单位工程名称 分部工程名称分部工程名称 单元工程名称单元工程名称 工程类别工程类别 监理单位监理单位 施工单位施工单位 联合签证日期联合签证日期 序号序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 □重要隐蔽单元工程 资资 料料 名名 称称份份数数 _____份 _____份 _____份 _____份 _____份 _____份 _____份 _____份 _____份 _____份 _____份 □关键部位单元工程 重要隐蔽 （关键部位） 单元工程质量等级签证表 （见表 H.1-2） 单元工程施工质量报验单 单元工程质量评定表及“三检”表等备查资料 地质图件、地质编录、地基评价意见 测量成果，包括开挖剖面图等 检测试验报告（岩芯试验、软基承载力试验、结构强度等） 影像资料 监理抽查资料 设计变更资料 质量缺陷备案表 其他______________ 项目法人应按表内清单提供资料原件，并对报送资料的真实性负责。 技术负责人 （签字） 项目法人代表 （签字） 项目法人 （盖章） 年月日 2 / 39 表 H.1-2重要隐蔽（关键部位）单元工程质量等级签证表 单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 1、自评意见 2、自评质量等级 终检人员（签名） 单元工程量 施工单位 自评日期年月日 施工单位 自评意见 监理单位 抽查意见 抽查意见 监理工程师（签名） 联合小组 核定意见 1、核定意见 2、质量等级 年月日 保留意见 （签名） （1）地质编录□ （2）测量成果□ （3）检测试验报告（岩芯试验、软基承载力试验、结构强度等）□ （4）影像资料□ （5）其他（）□ 单位名称职务、职称签名 备查资料清单 联 合 小 组 成 员 项目法人 监理单位 设计单位 施工单位 运行管理 注 1、重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在 “□”内打“√”，如有其它资料应在括号内注明资料的名称。 2、本表引自水利水电工程施工质量检验与评定规程SL176-2007 附录 F。 3 / 39 表 H.1-3重要隐蔽单元工程质量核备意见表 编号监督注册号-重要隐蔽核备-序号 工程名称工程名称 单位工程名称单位工程名称 分部工程名称分部工程名称 单元工程名称单元工程名称 联合小组鉴证日期联合小组鉴证日期 序号序号 单元工程编码单元工程编码 项目法人报送日期项目法人报送日期 验收质量结论验收质量结论质量监督机构核备结论质量监督机构核备结论工程质量核备内容工程质量核备内容 项目项目 法人法人 意见意见 认定意见认定意见 项目法人 （盖章） 技术负责人 （签名） 日期年月日 4 / 39 质量监督机构意见质量监督机构意见 核查意见核查意见 1、资料接收时间。 2、资料规范性评价及存在的主要问题。 3、资料完整性评价及存在的主要问题。 项目站项目站4、其它。 责任监督员意见责任监督员意见 5 5、建议意见、建议意见经查阅送审资料，资料齐全（基本齐全、不齐全） ，填制规范（基本 规范、不规范） ，建议（予以备案、不予备案） 。对于不予备案的，应修改补充完善后重 新报送。 签名 年月日 项目站项目站 副站长意见副站长意见 签名 年月日 项目站项目站 站长意见站长意见 签名 年月日 注 1、本表由项目法人报送质量监督机构一式两份，表后附报送的工程质量核备（定）内容对应的资料，质 量监督机构核查后将本表存档一份，反馈项目法人一份。 2、当项目法人授权现场管理机构负责有关工程质量评定验收工作的管理时，项目法人认定意见可由现场 管理机构质量负责人（质检部门负责人）签名，盖公章。 3、本表共两页，双面打印。 5 / 39 表 H.1-4关键部位单元工程质量核备意见表 编号监督注册号-关键部位核备-序号 工程名称工程名称 单位工程名称单位工程名称 分部工程名称分部工程名称 单元工程名称单元工程名称 联合小组鉴证日期联合小组鉴证日期 序号序号 单元工程编码单元工程编码 项目法人报送日期项目法人报送日期 验收质量结论验收质量结论质量监督机构核备结论质量监督机构核备结论工程质量核备内容工程质量核备内容 项目项目 法人法人 意见意见 认定意见认定意见 项目法人 （盖章） 技术负责人 （签名） 日期年月日 6 / 39 质量监督机构意见质量监督机构意见 核查意见核查意见 1、资料接收时间。 2、资料规范性评价及存在的主要问题。 3、资料完整性评价及存在的主要问题。 项目站项目站 4、其它。 责任监督员意见责任监督员意见 5 5、建议意见、建议意见经查阅送审资料，资料齐全（基本齐全、不齐全），填制规范（基本 规范、不规范） ，建议（予以备案、不予备案） 。对于不予备案的，应修改补充完善后重 新报送。 签名 年月日 项目站项目站 副站长意见副站长意见 签名 年月日 签名 年月日 注 1、本表由项目法人报送质量监督机构一式两份，表后附报送的工程质量核备（定）内容对应的资料，质 量监督机构核查后将本表存档一份，反馈项目法人一份。 2、当项目法人授权现场管理机构负责有关工程质量评定验收工作的管理时，项目法人认定意见可由现场 管理机构质量负责人（质检部门负责人）签名，盖公章。 3、本表共两页，双面打印。 7 / 39 项目站项目站 站长意见站长意见 H.2分部工程验收质量结论核备（定） （样式） 表 H.2-1分部工程验收质量结论核备（定）报送资料清单表 编号监督注册号-分部核备（定）-序号 工程名称工程名称 单位工程名称单位工程名称 分部工程名称分部工程名称 监理单位监理单位 施工单位施工单位 验收日期验收日期 序号序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 分部工程验收鉴定书 分部工程质量评定表 分部工程质量检测资料 验收申请报告 单元工程质量评定汇总表（表H.2-2） 单元工程质量评定资料 原材料、中间产品、混凝土（砂浆）试件等检验与评定资料 金属结构、启闭机、机电产品等检验及运行试验记录资料 监理抽查资料 设计变更资料 质量缺陷备案表 质量事故资料 单元工程划分结果 其他______________ 技术负责人 （签字） 项目法人代表 （签字） 项目法人 （盖章） 年月日 8 / 39 资资 料料 名名 称称份份数数 _____份 _____份 _____份 _____份 _____份 _____份 _____份 _____份 _____份 _____份 _____份 _____份 _____份 _____份 项目法人应按表内清单提供资料原件，并对报送资料的真实性负责。 表 H.2