产前筛查培训讲义

产前筛查培训讲义 1. 我国法律、法规中有关产前筛查的条文 中华人民共和国母婴保健法 第三章 孕产期保健 第十七条 经产前检查，医师发现或者怀疑胎儿异常的，应当对孕妇 进行产前诊断。 第十八条 经产前诊断，有下列情形之一的，医师应当向夫妻双方说 明情况，并提出终止妊娠的医学意见 （一）胎儿患严重遗传性疾病的； （二）胎儿有严重缺陷的； （三）因患严重疾病，继续妊娠可能危及孕妇生命安全或者严重危害 孕妇健康的。 中华人民共和国母婴保健法实施办法 第三章 孕产期保健 第二十条孕妇有下列情形之一的，医师应当对其进行产前诊断 （一）羊水过多或者过少的； （二）胎儿发育异常或者胎儿有可疑畸形的； （三）孕早期接触过可能导致胎儿先天缺陷的物质的； （四）有遗传病家族史或者曾经分娩过先天性严重缺陷婴儿的； （五）初产妇年龄超过 35 周岁的。 2. 产前筛查 第一章 概述 一、什么是先天愚型（附图） 染色体是人类遗传的基本体单 位。正常人的细胞中有46 个染色 体，其中除了性别的 2 个染色体 （XX 或 XY 组合）称之性染色体 外， 其余的 44 个配对形成 22 对的 体染色体。 而染色体的异常又包括数目异 常、结构异常和嵌合体三种形式。 染色体数目异常包括非整倍体 （染色体数整套23 条）和多倍体 （染色体数有异常的整23 条） ， 最 常见的数目异常是三体征，21 三 体是最有临床意义的常染色体三 体征。细胞遗传表现为第21 号染 色体多了一条来自母亲的染色体， 由细胞分裂时染色体不分离导致。 染色体结构异常包括染色体的 缺失、异位、倒位、等臂染色体、 环染色体等。 嵌合体是指同一个体中有两个以 上的细胞系并存， 依据这些异常细 胞系最终“命运”的不同， 嵌合体可 累及胎盘、 胎儿或二者均有， 某些 细胞异常但能生存的胎儿与胎盘 嵌合体有关， 由于正常细胞可补偿 异常细胞的功能，可无临床表现。 相反地，由于存在胎盘染色体异 常， 某些细胞遗传正常的婴儿可有 严重的生长发育受限（Kalousek and Dill, 1983） 。 “先天愚型儿 ”是由携带遗传基因的染色体数量出 现异常而造成的，发生具有偶然性、随机性，每一 对健康夫妇都不能排除这种潜在危险，发生毫无征 兆，没有家族史、没有明确的毒物接触史。“先天愚 型儿”在生产时可能有新生儿窒息或死亡；在婴儿 期，不会喝奶，易发生呼吸道感染因高烧而夭折， 即使成活通常也为先天性智力障碍，且常伴有先天 性心脏病、小头、兔唇、裂腭、无肛等多种先天性 畸形。该病目前无有效的治疗方法。 先天愚型是一种最常见的导致先天痴呆的 常染色体三体征。 它是由于第 21 号染色体比正常人 多了一条所引发的，故又称“21 三体综合”。“先 天愚型儿”通常为先天性中度智力障碍。具有偶然 性、随机性。其特征主要表现严重的智力低下，智 商（IQ）多为 2060，只有同龄正常人的 1/41/2。 它有独特的面部和身体畸形，如小头，枕部扁平， 项厚，眼裂小，外侧上斜，内眦深，眼距宽，马鞍 鼻，口常半开，舌常口外，手指短粗，掌纹有通贯， 小指内弯等。50合并先天性心脏病、消化道畸形、 白血病等。（附图） 母血产前筛查是通过定量测定母血中某些 特异性生化指标，结合孕妇的孕周、年龄参数，并 运用电脑统计分析软件计算出孕妇怀有“先天愚型 儿”的风险。进而再对高风险的孕妇采取必要的临 床诊断，以期达到最大限度避免和减少“先天愚型 儿”出生目的，以此同时，在筛查过程还发现部分 神经管畸形（如无脑儿、开放性脊柱裂等）、 18- 三体综合症、死胎等其它先天缺陷儿。母血产前筛 查具有经济、简便、对胎儿无损伤等特点，在欧美 等发达国家已作为孕妇常规检查项目广泛普及。孕 妇在 8-12 或 15-20 孕周到相关检测中心抽取 2ml 静脉血即可。 更多 二、产前筛查的意义 我国是人口大国，也是出生缺陷和残疾高发国家。我国 每年约有 20 万-30 万肉眼可见先天畸形儿出生，唐氏综合症 DS是新生儿中最多见的染色体异常疾病，国内 1980 年对全国 3600 例新生儿脐血筛查的 DS 发生率为 1／1000，活产，去年河南报告的 数字约为 3‰左右，香港和台湾地区为 1／700-800，我国每年因神 经管畸形造成的直接经济损失超过 2 亿元，先天愚型的治 疗费超过 20 亿元。 由于DS 为先天智障，对家庭和社会冲击力极 大，根据我国国情，社会上迫切要求产前诊断，但国内医疗资源不能 满足要求，采用西方先进国家的产前母血清筛查 DS 就成为十分重要 的措施。最早应用作为群体产前诊断的指标“高龄孕妇”筛出效益不 佳。根据资料胎儿 DS 的发病只有 15-31％是发生在 35 岁以上孕妇组 而 69-85％是发生在 35 岁以下的广大孕妇组，香港报告中国人 35 岁 以上孕妇中 FDS新生儿唐氏综合症发病率明显低于西方，因此用孕 妇年龄不能作为唯一筛查 DS 的指标。北欧，美国，90 年代开始研究 用孕母血清生化指标筛查 FDS，经过不断研究实践，认为只要采用合 适指标，合适药盒和方法，就能得到良好的效益并适合在广大孕妇人 群中推广，我国高龄孕妇作产前诊断比例在 80 年代明显低于西方， 近年来已有增长趋势， 我国 35 岁以下孕妇人群基数甚大， 因此对 FDS 的预防措施用母血清筛查十分重要，能收到巨大社会经济效益。 三、产前筛查原理 先天愚型产前筛查的原理 经过近 20 年的产前诊断经验，发现染色体异常的胎儿检出率并不理 想，如羊水细胞培养结果只有 2-3，孕早期的绒毛细胞检查发现异常 率为 7.5-10左右。这说明原有高危人群的定义范围还有待改进。例如 目前产前诊断适应仍以高龄孕妇占绝大多数，国外为 80-90，国内高 龄者较少，但在产前诊断中也占 1/3 左右。而先天愚型儿中只有 20是 由高龄孕妇所生。因此如何从普通人群中，特别是年纪小于 35 岁的人 群中筛选出高危者的问题已经引起许多学者的关注，并进行了有关研 究。近年来已有不少国家采用在孕中期（怀孕 15-20 周） ，筛查所有孕 妇血中 AFP 和 Free hCGβ 水平,认为 AFP 降低,Free hCGβ 升高与胎儿染 色体异常有关。通过这两个指标检查，再结合年龄的风险，可以筛查出 先天愚型的 65或更高。 采用这种筛查方案不但可以使许多高龄者免做 羊膜腔穿刺，而且年轻孕妇中的高危者也有机会被筛选出，再进行羊水 细胞培养检测染色体。此筛查方法国外有不少报道，在有的国家已被列 为产前筛查常规。 另一种新的筛查方法是在孕早期（7-12 周） ，检测孕血中的 PAPP-A 一种与妊娠相关的血浆蛋白。18，13，21 三体胎儿母血中 PAPP-A 呈下 降趋势。目前虽然尚未普及，但是一种有前途的筛查途径，选出可疑者 进行绒毛细胞检查。 1．孕早期筛查 （1）PAPP-A（妊娠相关血浆蛋白 A） PAPP-A 是一种大分子糖蛋白，分子量为 750，000 道尔顿，碳水化 合物占 20，其生物功能尚不完全清楚。PAPP-A 由胎盘合体滋养层和 蜕膜产生，属于 α2 巨球蛋白，具有激活补体