患者压力性损伤风险防范管理制度

患者压力性损伤风险防范管理制度患者压力性损伤风险防范管理制度 压力性损伤是指位于骨隆突处，医疗或其他器械下的皮肤和 /或 软组织的局部损伤。 一、建立可靠和有效的评估工具，全面评估患者发生压力性损伤 的风险 （一）医务人员从接诊患者起，要注意观察患者是否有发生压力 性损伤的风险，尤其对高龄、营养不良、长期卧床、大小便失禁、强 迫体位等应视为发生压力性损伤的高危患者。 （二） 所有患者入院或转入后 2 小时内由责任护士对患者进行压 力性损伤风险初始评估，填写压力性损伤Braden Scale风险评分 表，评分表随病历归档。评分≤16 分的患者为压力性损伤风险的高危 患者。 （三） 通过评分评估为压力性损伤高风险的患者及有外带压力性 损伤的患者， 要记录相关信息， 由责任护士告知患者及家属， 填写 压 力性损伤风险教育知情同意书，家属签字，同时每月填写住院患 者压力性损伤发生率及严重程度表 、住院患者压力性损伤登记表 、 压力性损伤上报表，电子版每月 3 号前交各组长。 （四）评估时间及频次患者入院或转入2 小时内初次评估；针 对初次评估结果＞16 分，每周评估 1 次；10～16 分，每天评估 1 次；≤9 分，班班评估。如评分无变化，不需要每次家属签字；如评 分显示加重，责任护士必须向患者及家属交待，重新填写压力性损 伤风险教育知情同意书，让家属签字；患者有特殊情况和病情变化 （如手术等）时随时评估。 （五）患者转科时压力性损伤风险教育知情同意书随护理记 录一并移交新科室。 二、压力性损伤上报及管理措施 （一）一旦出现压力性损伤高危患者， 责任护士及时对患者进行 全身皮肤状况全面评估，立即向护士长汇报，并将评估结果向患者及 家属讲解清楚，让患者及家属在压力性损伤风险教育知情同意书 上签字，以减少医疗纠纷的发生。 （二）护士长在 24 小时内查看患者，组织护士根据患者的具体 情况制定详细周密的护理计划。 （三）护理部或医院伤口造口管理委员会成员在 48 小时内对科 室上报的每位压力性损伤高危患者进行现场查房和指导，并做好记 录， 修正护理计划， 以全面提高患者的护理质量， 确保患者生命安全。 （四）责任护士根据护理计划，积极采取有效的护理干预措施， 从而将压力性损伤的发生率降低到最低限度。 （五）如科室出现压力性损伤或有外带压力性损伤者， 由责任护 士告知护理单元护士长，护士长连同科室联络员 24 小时内共同讨论 制定相应护理计划，并填写压力性损伤上报表，观察跟踪并记录 压力性损伤情况。 （六） 科室护理质控小组把压力性损伤护理纳入护理质量管理的 范畴，从而进行有效的护理质量监督。 （七）做好分片区管理，实施责任区负责制各组长整理压力 性损伤上报表，整合住院患者压力性损伤登记表、住院患者 压力性损伤发生率及严重程度表后每月10 号前交伤口造口专业护 理委员负责人处，负责人整理汇总全院数据，归纳总结出全院住院 患者压力性损伤发生率及严重程度表，每月15 号前交护理部。 （八）遇到疑难病例，在本科室范围内无法解决，应及时申请会 诊。本科室护士长或联络员跟踪、随访转归情况并记录。 三、压力性损伤的预防措施 （一） 明确压力性损伤高危因素 长期卧床患者不能自行翻身者； 大小便失禁或多汗、皮肤经常受潮湿、摩擦的刺激、使皮肤抵抗力降 低者；高热、年老体弱、营养不良、恶病质等。 （二） 避免局部长期受压 卧气垫床， 鼓励和帮助患者经常翻身， 每 2 小时一次， 翻身时避免推拖拉等动作， 石膏、 夹板患者衬好内垫。 （三）认真交接班每班检查受压部位，根据病情做好压力性损 伤的预防。 （四）避免局部皮肤受刺激，床单位应保持平整无皱褶、清洁干 燥无渣屑，对大小便失禁者更应注意保持皮肤的干燥和床单位的整 洁，局部用温水清洗，使用便盆时防止擦伤。 （五）增加营养高蛋白饮食，不能进食者，予以鼻饲或静脉补 充营养。 四、掌握正确的压力性损伤处理方法 （一）1、2 期悬空受压处，避免再度受压，可使用水胶体敷 料或泡沫敷料，如有水泡可酌情穿破。 （二）3、4 期压力性损伤的深度取决于其解剖位置，例如 鼻、耳、枕部、足踝部因缺乏皮下组织，可能表现为表浅溃疡。此期 压力性损伤也可以深及肌肉和/或筋膜、肌腱、关节囊，严重时可导 致骨髓炎。注意保护创面，促进上皮生长。创面有感染者，按外科换 药法处理创面，保持引流通畅，可取创面分泌物送检，做细菌培养加 药敏，控制感染，加强支持治疗，促进创面愈合。可采用自溶性、机 械性或手术等清创方法清除坏死组织，然后使用促进肉芽生长的敷 料，保持创面湿性环境，加快愈合。 （三）深部组织损伤及不可分期阶段均需彻底清除坏死组织和 / 或焦痂，暴露出创面基底可帮助确定其实际深度和分期。 清创前通常 渗液较少， 甚至干燥， 痂下感染时可出现溢脓、 恶臭。 应当注意的是， 踝部或足跟部稳定的焦痂 （干燥、 黏附牢固、 完整且无发红或波动） ， 相当于机体自然的（或生物的）屏障，不应去除。局部清创后根据创 面情况决定敷料的种类。 五、严格执行院内会诊制度 （一）凡遇到疑难病例，在本科室范围内无法解决的压力性损伤 护理问题，应及时申请会诊。会诊由责任护士提出，经护理单元护士 长同意，填写护理会诊单并签名。 （二）应邀会诊人员由护理部领导、科护士长、伤口造口专业护 理委员会成员及相关科室护理专家组成。 （三）会诊时限要求急诊会诊应邀人员必须随请随到，科间会 诊应邀人员要在 48 小时内完成，并填写会诊记录。 （四）对于有可能形成难免压力性损伤的病例， 由护理单元护士 长提出会诊申请，由伤口造口专业护理委员会至少两名成员会诊确 定，并填写定性会诊表。 （五）造口、伤口治疗师及组长现场指导处理。复杂处理前需事 先得到主管医生的同意。随访监控疑难伤口、压力性损伤、造口并发 症的发展进程，直至其愈合或病房护士掌握其正确处理方法。 （六）院内会诊由护士长提出，经护理部同意，并确定会诊时 间，通知有关科室人员参加。会诊中，要详细记录，发扬学术民主， 充分讨论，明确提出会诊意见，主持人要进行小结，认真组织实施相 应措施。