手术风险评价制度表及流程

手术风险评估制度手术风险评估制度 德庆县人民医院德庆县人民医院 一、为提高我院手术质量，确保手术安全，降低患者发生术后并 发症的风险，并使患者手术效果得到科学客观的评价， 依据中国医院 协会关于发布和实施的通知 医协会发[2009]7 号文件精神，结合我院实际，特制定本制度。 二、凡拟在我院接受手术治疗的患者都应进行手术风险评估。 三、医生、麻醉师对患者进行手术风险评估时要严格根据病史、 体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行 综合评估，并填写医院手术风险评估表 （见附件） 。 四、择期手术患者，手术前24h 手术医生、麻醉师应按照手术风 险评估表相应内容对患者进行评估，做出评估后分别在签名栏内签 名。由手术医生根据评估内容计算手术风险分级。 并根据评估的结果 制定出安全、有效的手术计划和麻醉方式， 充分告知患者或者其委托 人（或监护人）手术方案，手术可能面临的风险，获得其知情同意。 手术风险评估分级超过 NNIS2 级时，应及时向科主任请示，请科 主任再次评估，必要时可组织院内会诊后再进行评估， 报医教科审批 同意后方可手术。 五、急诊手术患者，手术前24h 主刀医生、麻醉师、巡回护士应 按照手术风险评估表相应内容对患者进行逐项评估， 做出评估后分别 在签名栏内签名。 手术医生和麻醉医生共同就评价结果向患者或者其 委托人（或监护人）充分告知本次急诊手术可能面临的风险及严重后 果，获得其知情同意。手术风险评估分级超过NNIS2 级时，必须同时 向科主任汇报。 六、手术风险评估填写内容及流程 术前 24h 手术医生、麻醉师、巡回护士应按照手术风险评估表相 应内容对患者进行评估，做出评估后分别在签名栏内签名。 由手术医 生根据评估内容计算手术风险分级。 评估内容如下 ①手术切口清洁程度 手术风险分级标准将手术切口按照清洁程度分为四类 Ⅰ类手术切口（清洁手术） Ⅱ类手术切口（相对清洁切口） Ⅲ类手术切口（清洁-污染手术） Ⅳ类手术切口（污染手术） ②麻醉分级（ASA 分级） 参照美国麻醉医师协会ASA病情分级标准I-Ⅵ级 P1正常的患者； P2患者有轻微的临床症状； P3患者有明显的系统临床症状； P4患者有轻微的明显系统临床症状，且危及生命； P5病情危重，生命难以维持的濒死患者； P6脑死亡的患者。 ③手术持续时间 手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组即为 “手术在 3 小时内完成组” ； “手术超过 3 小时完成组” 属急诊手术在“ □”打“√” 。 ④手术类别由麻醉医师在相应“ □”打“√” 。 ⑤随访切口愈合与感染情况在患者出院后24h 内由主管医生填写。 手术风险评估流程手术风险评估流程 术前医师按照手术风险评估 病情评估 评估结束后拟定手术方案 心理评估 告知患者评估结果及手术方案，嘱患者或委托人签名 评估有疑问或困难，组织会诊并上报医教科 附件 1德庆县人民医院手术风险评估表 附件 2 手术风险评估表 （试行）使用说明 附件附件 1 1 手术风险评估表手术风险评估表 科室床号姓名住院号日期年月日 拟实施手术名称 1 1、手术切口清洁程度、手术切口清洁程度 I I 类手术切口（清洁手术）类手术切口（清洁手术）□□ 手术野无污染；手术切口周边无炎症； 患者没有进行气道、食道和/或尿道插管； 患者没有意识障碍 IIII 类手术切口（相对清洁手术）类手术切口（相对清洁手术）□□0 0 0 0IIIIII 类手术切口（清洁类手术切口（清洁- -污染手术）污染手术）□□ 开放、新鲜且不干净的伤口； 前次手术后感染的切口； 手术中需采取消毒措施的切口 IVIV 类手术切口（污染手术）类手术切口（污染手术）□□1 1 1 1 上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或 经以上器官的手术； 患者进行气道、食道和/或尿道插管； 患者病情稳定； 行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者。 手术医生签名手术医生签名 严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内 脏引流管。 2 2、麻醉分级、麻醉分级ASAASA 分级分级 P1P1正常的患者；除局部病变外，无系统性疾病□□ P2P2患者有轻微的临床症状；有轻度或中度系统性疾病□□ P3P3有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力□□ P4P4有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全□□ P5P5病情危重，生命难以维持的濒死病人□□ P6P6脑死亡的患者□□ 麻醉医生签名麻醉医生签名 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 3.3.手术类别手术类别 1.浅层组织手术 2.深部组织手术 3.器官手术 4.腔隙手术 □□ □□ □□ □□ 4 4、手术持续时间、手术持续时间 T1手术在3小时内完成□□ T2完成手术，超过3小时□□ 0 0 1 1 随访切口愈合与感染情况 切口甲级愈合□□ 切口感染---浅层感染 □□ 深层感染 □□ 急诊手术□□ 在与评价项目相应的框内“□□”打钩“√”后，分 值相加即可完成 巡回护士签名巡回护士签名 手术风险评估手术风险评估手术切口清洁程度（分）麻醉 ASAASA 分级（分）手术持续时间（分）分， NNIS 分级0-□ 1-□2-□ 3-□ 附件 2 手术风险评估（试行）使用说明 卫生部2008 年医院管理年活动方案重点工作之二“病人安 全目标”中“目标五、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错 误” ，是具体落实的措施。各医院要将手术安全核对与手术风 险评估工作制度化。根据本院实际情况，制定具体的流程。每一 例手术均需执行此项工作，每个月、季、年都应进行总结，提出改 进意见与措施。 通过采用国际上通用的“手术风险分级”方法。不但可以了解 手术风险程度外，还可以准确地比较各医院之间“手术部位感染率” 的差距，也可以与国际上水平作横向比较。 手术风险分级标准（NNIS）简介 在国际医疗质量指标体系中是按照美国“医院感染监测手册” 中的“手术风险分级标准（NNIS） ”将手术分为四级，即NNIS0 级、 NNIS1 级、NNIS2 级和 NNIS3 级， 然后分别对各级手术的手术切口 感染率进行比较，从而提高了该指标在进行比较时的准确性和可比 性。 1.手术风险标准依据，是根据 1.手术切口清洁程度，2.麻醉分 级，3.手术持续时间这三个关键变量进行计算的。定义如下 （1）手术切口清洁程度 手术风险分级标准中将手术切口按照其清洁程度分为四类 I 类手术切口（清洁手术） 手术野无污染；手术切口无炎症；患 者没有进行气道、食道和/或尿道插管；患者没有意识障碍 II 类手术切口（相对清洁手术） 上、下呼吸道，上、下消化道， 泌尿生殖道或经以上器官的手术； 患者进行气道、 食道和/或尿道 插管；患者病情稳定；行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻。手术的患者 III 类手术切口（清洁-污染手术） 开放、新鲜且不干净的伤口； 前次手术后感染的切口；手术中需采取消毒措施（心内按摩除外） 的切口 IV 类手术切口（污染手术） 严重的外伤，手术切口有炎症、组 织