抗心律失常药物

抗心律失常药 抗心律失常药是能防治心动过速、过缓或心律不齐的药物。但一般指防治心动过速及某些心律不齐的药物。由于心律 失常的发生机理比较复杂，各种抗心律失常药物的作用及副作用也多不相同，因此在选择药物时必需作全面考虑，并 应讲究用药的剂量及方法，才能取得预期的效果。 抗心律失常药2抗心律失常药是一类用于治疗心脏节律紊乱的药物。 随着对心脏电生理特性以及抗心律失常药物 作用机制的了解，使心律失常的药物治疗有了较大的进展。 心律失常是心动频率和节律的异常，它可分为快速型与缓慢型二类。缓慢型心律失常可用阿托品或拟肾上腺素类 药物治疗。快速型心律失常比较复杂，它包括房性期前收缩、房性心动过速、心房纤颤、心房扑动、阵发性室上性心 动过速、室性早搏、室性心动快速及心室颤动等。本章主要讨论治疗快速型心律失常的药物。 2 药物机理 主要是通过影响心肌细胞膜的 Na、Ca2及 K转运，影响心肌细胞动作电位各时期，抑制自律性和（或）中止 折返而纠正心律失常。 由于心律失常的发生机理比较复杂，各种抗心律失常药物的作用及副作用也多不相同，因此在选择药物时必需作 全面考虑，并应讲究用药的剂量及方法，才能取得预期的效果。 3 病理机制 心肌细胞大致可分为两类。一类为工作细胞，包括心房及心室肌，主要起机械收缩作用，并具有兴奋性及传导性。 另一类为自律细胞，具有自动产生节律的能力，也具有兴奋性和传导性。这些特殊分化的细胞同时组成了特殊的传导 系统，包括窦房结、心房传导束、房室结（房室交界区）、房室束和浦肯野纤维。 细胞膜电位 细胞膜电位 1.静息电位 指心肌细胞处于静息状态呈现的膜内为负、膜外为正的电位状态， 又称为极化状态，其形 是由于钠通道关闭，钾通道开放，胞内高钾，静息时主要对K有通透性的结果。 2.动作电位 当心肌细胞受刺激而兴奋时，发生除极和复极， 膜电位升高，到达阈电位后，便产生动作电位。以心 室肌细胞为例，整个动作电位可分为 O 相为除极过程。膜快钠通道开放，大量Na陕速内流引起除极，甚至使极化动作电位从静息状态时-90mv 迅 速上升到30mv.除极相很短暂，约为 1～2ms. 1 相为快速复极初期，主要由于K的短暂外流，C1-内流所致。膜电位由30mV 迅速下降型 Omv 左右。 2 相为缓慢复极期，膜电位基本停滞在0mv 左右，又称平台期。此期主要由于 Ca2和少量 Na缓慢内流，同 时伴少量 K缓慢外流和 Cl-内流所致。 3 相为快速复极末期，由于K快速外流引起。 4 相复极完毕，心室肌细胞即为静息期。此期由于Na，K-ATP 酶的作用，细胞泵出Na而摄入 K，恢复静 息电位的离子分布。在自律性的心肌细胞如窦房结、房室结、房室束及浦肯野纤维，在达到最大舒张电位后，便自动 地缓慢除极，膜电位上升，当达到阈电位时，再次产生动作电位和兴奋。 电生理特性 1.兴奋性 兴奋性是心肌受刺激后产生动作电位的能力。 兴奋性高低可用刺激的阈值作指标， 阈值大表示兴奋性低， 阈值小表示兴奋性高。心肌细胞膜动作电位各时相中兴奋性不同，可产生有效不应期、相对不应期及超常期等周期性 兴奋性改变。 电生理特性 2.自律性 窦房结、房室结和房室传导系统均为自律性细胞，即达4 相最大舒张电位后，能缓慢自动 除极，达阈电位后即发生动作电位。这是由于此类细胞在4 相电位时尚有 K缓慢外流，Na或 Ca2缓慢内流所致。 自律性受自动除极速度、最大舒张电位和阈电位影响。根据O 相除极化的速度和幅度，又可将其分为快反应自律细胞 和慢反应自律细胞，前者包括心房传导组织、房室束及浦肯野纤维（非自律性的 心房肌，心室肌细胞属快反应细胞）， 后者包括窦房结及房室结。二类细胞最主要的区别在于快反应细胞的自律性主要由于Na内流所产生，而慢反应细胞 则由 Ca2内流所产生。 3.传导性 动作电位沿细胞膜扩布的速度可作为衡量传导性的指标。由于各种心肌细胞的传导性高低不等，因此， 兴奋在上述各个部分扩布的速度也不相等。同一细胞传导速度受多种因素影响，其中以影响静息电位（或最大舒张电 位）与兴奋阈电位，使其差值改变的因素，对传导速度影响最大。动作电位0 相除极化速率决定传导性，快反应自律 细胞 O 相除极化是由 Na-内流决定，慢反应自律细胞O 相除极化是由 Ca2内流决定，一般膜电位大，0 相上升快， 振幅大，传导速度快，反之，则传导慢。因而阻滞Na内流或 Ca2内流都可抑制传导。 电生理学机制 心律失常主要是由于冲动形成异常和冲动传导异常，或两者兼有。 电生理学机制 1.冲动形成异常自律性增高 自律性与 4 期舒张除极化速度、最大舒张电位及阈电位有关。4 相舒张除极化速度加快，阈电位下移或最大舒张电位变小，即与阈电位的差距减小，则自律性增高。如 交感神经兴奋， 4 相 K外流减少， 促进 Na、Ca2内流，使 4 相舒张除极化速度加快； 心肌缺血缺氧时， 心肌能量供应不足， Na-K 泵功能不全，使细胞内失K，最大舒张电位变小，同时4 相 K外流减少，自律性增高； 洋地黄中毒时 Na，K-ATP 酶受到严重抑制，细胞内失K，同样也使自律性增高。可出现各种期前收缩和阵发性心动过速等。 2.冲动传导异常折返形成 折返激动是指_次冲动下传后，又可沿着另一环行通路折回而再次兴奋原已兴奋过 的心肌， 折返激动是形成各种过速型心律失常的重要原因。 现以心室“浦肯野纤维-心室肌环路”为例加以说明 （图 23-1） 。 正常情况下，窦房结下传的冲动经浦肯野纤维A、B 两支，同时到达心室肌，同时消失在邻近心肌的不应期内， 冲动不能继续传导而消失（图23-1a）。但在病理情况下，浦肯野纤维分支可能发生单向传导阻滞，如B 支发生病变， 冲动传导到浦肯野纤维分别向A、B 二支传导时，冲动只能沿A 支下传到心室肌，心室肌细胞发生激动后，该冲动可 逆行经 B 支传到 A 支；此时A 支不应期已过，便再次产生兴奋，形成折返激动。单个折返引起期前收缩，连续折返引 起阵发性心动过速、扑动或颤动。折返不仅发生在心室，也可发生在心房、房室交界区等，产生各种过速型心律失常。 此外，当局部病变时，某分支纤维有效不应期（ERP）缩短或传导减慢，或当邻近心肌纤维ERP 不均一时，也 可形成折返。 4 药物分类 抗心律失常药物的分类已沿用了近30年， 由Vaughan Williams提出， 又经Harris等补充而完善。 Vaughan Williams 分类法根据药物作用的电生理特点将药物分为四类。 具体分类 Ⅰ类 阻断心肌和心脏传导系统的钠通道，具有膜稳定作用，降低动作电位 0 相除极上升速率和幅度，减慢传导速 度，延长 APD 和 ERP。对静息膜电位无影响。根据药物对钠通道阻滞作用的不同，又分为三个亚类，即Ⅰa、Ⅰb、 Ⅰc。 （1）Ⅰa 类 适度阻滞钠通道，复活时间常数 110s，以延长ERP 最为显著，药物包括奎尼丁、普鲁卡因胺、丙 吡胺等。 （2）Ⅰb 类 轻度阻滞钠通道，复活时间常数10s，减慢传导性的作用最强。药物包括普罗帕酮、恩卡尼、氟卡 尼等。 Ⅱ类β 受体阻滞药，抑制交感神经兴奋所