心衰的概括

心衰的概括 基本信息 别别称称 充血性心力衰竭，心功能不全，心脏衰弱，心收缩不全 英文名称英文名称 heart failure 就诊科室就诊科室 心内科 常见症状常见症状 呼吸困难，乏力，液体潴留 病因 1.1.基本病因基本病因 几乎所有的心血管疾病最终都会导致心力衰竭的发生，心肌梗死、心肌病、血流动力 学负荷过重、炎症等任何原因引起的心肌损伤， 均可造成心肌结构和功能的变化， 最后导致 心室泵血和（或）充盈功能低下。 2.2.诱发因素诱发因素 在基础性心脏病的基础上，一些因素可诱发心力衰竭的发生。常见的心力衰竭诱因如 下 （（1 1）感染）感染 如呼吸道感染，风湿活动等。 （（2 2）严重心律失常）严重心律失常 特别是快速性心律失常如心房颤动，阵发性心动过速等。 （（3 3）心脏负荷加大）心脏负荷加大 妊娠、分娩、过多过快的输液、过多摄入钠盐等导致心脏负荷增 加。 （（4 4）药物作用）药物作用 如洋地黄中毒或不恰当的停用洋地黄。 （（5 5）不当活动及情绪）不当活动及情绪 过度的体力活动和情绪激动。 （（6 6）其他疾病）其他疾病 如肺栓塞、贫血、乳头肌功能不全等。 分类 根据心力衰竭发生的缓急，临床可分为急性心力衰竭和慢性心力衰竭。根据心力衰竭 发生的部位可分为左心、右心和全心衰竭。还有收缩性或舒张性心力衰竭之分。 1.1.急性心力衰竭急性心力衰竭 是指因急性的心肌损害或心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力升高、 周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可有伴组织、器官灌注不 足和心源性休克的临床综合征， 以急性左心衰竭最为常见。 急性心衰可以在原有慢性心衰基 础上急性加重， 也可以在心功能正常或处于代偿期的心脏上突然起病。 发病前患者多数合并 有器质性心血管疾病，常见于急性心肌炎、广泛性心肌梗死、 心室流出道梗阻、肺动脉主干 或大分支梗塞等。可表现为收缩性心衰，也可以表现为舒张性心衰。急性心衰常危及生命， 必须紧急抢救。 2.2.慢性心力衰竭慢性心力衰竭 是指持续存在的心力衰竭状态，可以稳定、恶化或失代偿。慢性心力衰竭是各种病因 所致心脏疾病的终末阶段，是一种复杂的临床综合征，主要特点是呼吸困难、水肿、乏力， 但上述表现并非同时出现。 一般均有代偿性心脏扩大或肥厚及其他代偿机制参与， 常伴有静 脉压增高导致的器官充血性病理改变， 可有心房、心室附壁血栓和静脉血栓形成。 成人慢性 心力衰竭的病因主要是冠心病、高血压、瓣膜病和扩张型心肌病。 临床表现 1.1.急性急性心力衰竭心力衰竭 （（1 1）早期表现）早期表现 左心功能降低的早期征兆为心功能正常者出现疲乏、运动耐力明显减 低、 心率增加 15～20 次/分， 继而出现劳力性呼吸困难、 夜间阵发性呼吸困难、 高枕睡眠等； 检查可见左心室增大、舒张早期或中期奔马律、两肺底部有湿啰音、干啰音和哮鸣音。 （（2 2）急性肺水肿）急性肺水肿 起病急，病情可迅速发展至危重状态。突发的严重呼吸困难、端坐 呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感， 呼吸频率可达 30～50 次/分；频繁咳嗽并咯出大量 粉红色泡沫样痰；心率快，心尖部常可闻及奔马律；两肺满布湿啰音和哮鸣音。 （（3 3）心源性休克）心源性休克 1 1）低血压）低血压 持续 30 分钟以上，收缩压降至90mmHg 以下，或原有 高血压的患者收缩压降低≥60mmHg。2 2）组织低灌注状态）组织低灌注状态 ①皮肤湿冷、苍白和发绀伴紫色 条纹；②心动过速110 次/分；③尿量明显减少（40～50），心室松弛性和顺应性减低使心室充盈量减少和充盈压升高，导 致肺循环和体循环淤血。初期症状不明显，随着病情发展可出现运动耐力下降、气促、 肺水 肿。 检查 1.1.心电图心电图 常可提示原发疾病。 2.X2.X 线检查线检查 可显示肺淤血和肺水肿。 3.3.超声心动图超声心动图 可了解心脏的结构和功能、心瓣膜状况、是否存在心包病变、急性心肌梗死的机械并 发症、室壁运动失调、左室射血分数。 4.4.动脉血气分析动脉血气分析 监测动脉氧分压（PaO2）、二氧化碳分压（PaCO2）。 5.5.实验室检查实验室检查 血常规和血生化检查，如电解质、肾功能、血糖、白蛋白及高敏C 反应蛋白。 6.6.心衰标示物心衰标示物 诊断心衰的公认的客观指标为B型利钠肽 （BNP） 和N末端B型利钠肽原 （NT-proBNP） 的浓度增高。 7.7.心肌坏死标示物心肌坏死标示物 检测心肌受损的特异性和敏感性均较高的标示物是心肌肌钙蛋白T 或 I（CTnT 或 CTnI）。 诊断 根据患者有冠心病、高血压等基础心血管病的病史，有休息或运动时出现呼吸困难、 乏力、下肢水肿的临床症状，有心动过速、呼吸急促、肺部啰音、胸腔积液、颈静脉压力增 高、外周水肿、肝脏肿大的体征，有心腔扩大、第三心音、心脏杂音、超声心动图异常、利 钠肽（BNP/NT-proBNP）水平升高等心脏结构或功能异常的客观证据，有收缩性心力衰竭 或舒张性心力衰竭的特征，可作出诊断。 1.1.急性急性心力衰竭心力衰竭 一旦确诊，应按规范治疗。 （1）初始治疗为经面罩或鼻导管吸氧；吗啡、袢利尿剂、强心剂等经静脉给予。使患 者取坐位或半卧位，两腿下垂，减少下肢静脉回流。 （2）病情仍不缓解者应根据收缩压和肺淤血状况选择应用血管活性药物， 如正性肌力 药、血管扩张药和血管收缩药等。 （3）病情严重、血压持续降低（ 30，提示治疗有效，预后好。 （5）控制和消除各种诱因，及时矫正基础心血管疾病。 2.2.慢性心力衰竭慢性心力衰竭 慢性心衰的治疗已从利尿、强心、扩血管等短期血流动力学/药理学措施，转为以神经 内分泌抑制剂为主的长期的、修复性的策略，目的是改变衰竭心脏的生物学性质。 （（1 1）病因治疗）病因治疗 控制高血压、糖尿病等危险因素，使用抗血小板药物和他汀类调脂药 物进行冠心病二级预防。消除心力衰竭诱因，控制感染，治疗心律失常，纠正贫血、电解质 紊乱。 （（2 2）改善症状）改善症状 根据病情调整利尿剂、硝酸酯和强心剂的用法用量。 （（3 3）正确使用神经内分泌抑制剂）正确使用神经内分泌抑制剂 从小剂量增至目标剂量或患者能耐受的最大剂量。 （（4 4）监测药物反应）监测药物反应 ①水钠潴留减退者，可逐渐减少利尿剂剂量或小剂量维持治疗， 早期很难完全停药。 每日体重变化情况是检测利尿剂效果和调整剂量的可靠指标， 可早期发 现体液潴留。在利尿剂治疗时，应限制钠盐摄入量（d）。②使用正性肌力药物的患者，出 院后可改为地高辛， 反复出现心衰症状者停用地高辛， 易导致心衰加重。 如出现厌食、 恶心、 呕吐时，应测地高辛浓度或试探性停药。③血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张 素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）每 1～2 周增加一次剂量，同时监测血压、血肌酐和血钾水平，若 血肌酐显著升高[265.2μmol/L （3mg/dl） ]、 高钾血症 （5.5mmol/L） 或有症状性低血压 （收 缩压90mmHg）时应停用ACEI（或 ARB）。④病情稳定、无体液潴留且心率≥60 次/分钟 的患者，可以逐渐增加β 受体阻滞剂的剂量，若心率55 次/分或伴