定点医院医疗保险反欺诈专项行动实施方案

定点医院医疗保险反欺诈专项行动实施方案 为进一步整顿和规范医疗保险基金运行秩序，严厉打击骗取医保基金违法违规行 为，切实保障基金安全完整，维护公民合法权益，促进社会诚信和法治建设，根据 xx 市集中开展医疗保险反欺诈专项行动方案及相关法律法规，结合 xx实际， 制定本专项行动方案。 一、工作目标 通过专项行动，建立部门联动机制，加大医疗保险反欺诈工作力 度，形成高压态势，达到宣传法律法规、强化监督管理、打击和震慑欺诈违法犯罪 行为、促进社会诚信和法治建设的目的。同时，进一步规范定点机构的医疗服务行 为及参保人员的就医配药行为，增强医患双方遵守医保政策的自觉性，健全更加完 善的医保运行和监管体系，打造全方位的阳光监管平台，保障医保基金安全运行。 二、重点任务 （一）全面复查窗口报销的大额票据。对2017 年度以来窗口经办的单次大金额 （1万元及以上）及单人高频次（同一参保人全年报销 4 次及以上）的报销票据作 为重点，进行票据复查，并与就诊医院核实，确保报销票据真实可靠。如发现骗保 、套保行为的向前追溯至所有报销票据。 （二）检查定点医疗机构。检查是否存在留存参保人员医保卡，冒名就诊，串换 药品，挂床住院，分解收费，重复收费或利用医保卡非法谋利等行为。实地抽查面 不低于本县定点医疗机构数量的三分之二。 （三）巡查定点零售药店。重点检查进销存管理以及是否存在日用品、副食品、 保健品等串换行为。实地核查面不低于本县定点零售药店数量的三分之一。 （四）核查部分参保人员。对 2017年以来门诊特定项目医疗费、住院医疗费由高 到低排名在前的参保人员各取100名进行重点核查，查询这部分人的病史、病历， 核实其疾病与配药剂量、配药品类的关联度。 （五）核查其他欺诈行为。对用人单位弄虚作假、恶意参保套取医保基金、定点 医疗机构过度医疗或减免费用降低入院标准等其他违规欺诈情况进行核查。 开设举报电话 xx 及邮箱 xx,及时收集整理有关违规违法案件线索。 三、实施步骤 本次专项整治行动从2017年7 月起至 2017 年 12 月底结束，为期 6 个月。总体分为动员部署、梳理排查、整治处理、规范完善四个阶段。 第一阶段xx 市集中开展医疗保险反欺诈专项行动方案及相关法律法规，结合 xx 实际，制定本专项行动方案。 一、工作目标 通过专项行动，建立部门联动机制，加大医疗保险反欺诈工作力 度，形成高压态势，达到宣传法律法规、强化监督管理、打击和震慑欺诈违法犯罪 行为、促进社会诚信和法治建设的目的。同时，进一步规范定点机构的医疗服务行 为及参保人员的就医配药行为，增强医患双方遵守医保政策的自觉性，健全更加完 善的医保运行和监管体系，打造全方位的阳光监管平台，保障医保基金安全运行。 二、重点任务 （一）全面复查窗口报销的大额票据。对 2017 年度以来窗口经办的单次大金额 （1 万元及以上）及单人高频次（同一参保人全年报销4次及以上）的报销票据作 为重点，进行票据复查，并与就诊医院核实，确保报销票据真实可靠。如发现骗 保、套保行为的向前追溯至所有报销票据。 （二）检查定点医疗机构。检查是否存在留存参保人员医保卡，冒名就诊，串换 药品，挂床住院，分解收费，重复收费或利用医保卡非法谋利等行为。实地抽查面 不低于本县定点医疗机构数量的三分之二。 （三）巡查定点零售药店。重点检查进销存管理以及是否存在日用品、副食品、 保健品等串换行为。实地核查面不低于本县定点零售药店数量的三分之一。 （四）核查部分参保人员。对 2017年以来门诊特定项目医疗费、住院医疗费由高 到低排名在前的参保人员各取 100名进行重点核查，查询这部分人的病史、病历， 核实其疾病与配药剂量、配药品类的关联度。 （五）核查其他欺诈行为。对用人单位弄虚作假、恶意参保套取医保基金、定点 医疗机构过度医疗或减免费用降低入院标准等其他违规欺诈情况进行核查。 开设举报电话 xx 及邮箱 xx,及时收集整理有关违规违法案件线索。 三、实施步骤 本次专项整治行动从 2017年 7 月起至 2017 年 12 月底结束，为期 6 个月。总体分为动员部署、梳理排查、整治处理、规范完善四个阶段。 第一阶段，利用报纸、电视、广播、网络等媒体和发放宣传手册等集中开展医 疗保险反欺诈宣传活动。 第二阶段 梳理排查（7 月中旬至 8月初）。县医保处对本县职工医保、居民医保以及工伤 保险、生育保险、离休干部医疗统筹、伤残军人医疗统筹等涉及的医疗费用开展内 部排查，对 2017 年度以来窗口经办的大额票据及单人高频次的报销票据，进行票 据复查，并与就诊医院核实。根据日常监管、数据分析和投诉举报等情况，集中检 查、梳理重点，确保不留死角，锁定可疑人员和违规单位。 第三阶段 整治处理（8 月至10 月）。抽调工作人员组成检查组开展突击检查和集中整治， 对集中整治期间的医保违法违规问题发现一起处理一起，对不规范的行为，责令限 期整改；构成案件的一律立案查处；涉嫌违法犯罪的，按规定移送公安机关处理。 县人 社部门做好组织协调工作，对专项行动情况及时汇总、通报。需市外协查的 可疑票据，统一报市医保中心统筹安排。建立典型案例、重大违法违规案件查处进 展情况通报制度，营造宣传舆论攻势氛围，对违法犯罪分子形成震慑。 第四阶段 规范完善（11 月至 12月）。认真总结专项行动中好的做法、经验，把专项行动 期间形成的有效措施以及经验制度化、常态化，健全和完善医疗保险运行监管长效 机制。结合此次专项行动，深入剖析，抓住医保基金监管中存在的突出问题和薄弱 环节，提出对策措施，健全部门联动机制，进一步完善医保基金监管体制和方法手 段。 四、具体要求 （一）加强组织领导。成立县医疗保险反欺诈专项行动领导小组，组长由县人社 局主要负责人担任，副组长由县人社局和县公安局分管负责人担任，成员由县人社 局、县公安局、县卫生局、县财政局、县食品药品监管局、县物价局等部门职能科 室负责人以及县医保处负责人组成。领导小组下设办公室，办公室设在县人社局养 老和医疗保险科，具体负责全县职工医保等反欺诈专项行动。同时，各部门确定一 名联络员及时通报专项行动工作进展、主要成效、重大案件和工作中遇到的突出问 题。 （二）明确职责分工。专项行动领导小组各成员单位要充分履行各自职责，加强 沟通协调，形成工作合力，确保工作实效。人社部门负责专项行动方案组织实施的 牵头协调；负责医疗保险政策及相关法律法规的宣传；负责检查规范定点机构的服 务行为以及参保人员的就医配药行为，对定点单位及参保人员的医保违规行为进行 调查处理；负责异地就医医疗费用核查；负责排摸收集定点单位（参保人员）医疗 保险欺诈案件线索，及时向公安机关移送违法案件。公安部门负责对专项行动中涉 嫌犯罪的案件进行立案侦查和依法查处；与相关部门共同建立重大医保诈骗案件沟 通和信息反馈机制。财政部门负责专项行动的经费保障；负责指导财政医疗票据的 规范使用，对医疗票据的真伪进行鉴定，并对专项行动中发现的财政票据违规行为 进行调查处理。卫生部门负责督促县内医疗机构积极参与专项行动，对专项行动中 发现违规的医疗机构、医务人员进行调查处理。市场监管部门负责流通环节药品和 医疗器械的监