XX中医院规范医疗服务行为活动年实施方案

XXXX 县中医院规范医疗服务行为活动年实施方案县中医院规范医疗服务行为活动年实施方案 XX 县中医院规范医疗服务行为活动年 实施方案 为进一步规范诊疗行为，全面提高医疗质量和服务水平，建立健全规范医疗服务行为 的长效机制，推进合理检查、合理用药、合理治疗，保障患者合法权益，助力健康扶贫和 医改工作落实，根据 XX 县卫生计生委关于印发〈20XX 年 XX 县规范医疗服务行为活动年 实施方案〉的通知（寻卫计字[20XX]X 号）精神，结合我院实际，制定本方案。 一、总体要求 坚持以病人为中心，以问题为导向，提高医疗服务质量，规范医疗服务行为，纠正过 度医疗，切实做到合理检查、合理用药、合理治疗，为群众提供安全、高效、便捷、可及 的医疗服务，促进我院健康可持续发展，全面落实健康扶贫措施和医改工作目标。 二、活动目标 通过活动的开展，建立健全内控机制，让医务人员自觉遵守行业纪律和临床诊疗规范， 重点规范医疗服务行为，监测医药费用指标，控制医药费用不合理增长，更好地服务健康 扶贫和医改工作。 三、领导小组 组长XX 副组长XXXXXX 成员XXXXXXXXXX XXXXXXXXXX 领导小组下设办公室，办公室设在在医务科，由医务科具体负责本方案的日常事务。 四、具体措施 （一）合理用药，提高临床用药治疗效果。（责任科室药剂科） （1）建立和完善重点药品监控制度。一是要建立重点药品监控制度，将价格高、用 量大，尤其是非治疗辅助性、营养性等药品纳入重点药品监控目录，要按照药品使用监测 情况和处方点评情况，定期统计分析采购量排序和规范使用情况，重点药品监控目录每半 年动态调整一次。二是要建立健全重点药品处方点评相关奖惩制度，对使用药量大、使用 金额高和用药不适宜高的科室和医生进行公示公告，每季1 次。处方点评结果应作为科室 和医务人员处方权授予、绩效考核、医师定期考核等年度考核指标的重要依据；对患者造 成严重损害或不良社会影响的，依法给予相应处罚；对连续 3 个月排名消耗数量前 10 位、 且用药不适宜率超过 10的药品可以暂停或限量供应，暂停后确需使用的，应履行审批或 会诊程序。 （2）建立临床医师合理用药年度积分制考核管理。根据全县临床医师抗菌药物及辅 助药物年度积分管理制度，结合我院实际在2020 年 1 月底完善我院的积分制考核方案， 要对全院具有处方权的医师实行积分管理。凡经查实不合理使用药物的，依据不同情形扣 分，年度内扣完全部积分的医师应暂停使用处方权，调离临床岗位，经培训考试合格后方 能恢复处方权，同时药事管理委员会每月进行动态公示，每季度对积分情况进行排名公示。 （3）规范医院药品目录遴选。一是在遴选药品目录时要兼顾价格与质量，参照质量 层次和临床使用情况，选择安全、有效、经济的药品，切实减轻患者负担。二是要全面实 施“两票制”，可再次联合议价带量采购，进一步降低采购价格，执行再议价价格，并按 要求报备。三是按照属地管理原则，我院遴选药品目录方案或办法要在2020 年 1 月底前 报县卫生计生委医政医管股。 （4）加强药事服务管理。一是要加快建立临床药事制度，配备临床药师，参与临床 药物治疗，促进药品合理应用。二是要落实处方点评办法，逐步建立健全专项处方点 评制度。根据实际情况，确定具体抽样方法和抽样率，其中门急诊处方的抽样率不应少于 总处方量的 1‰，且每月点评处方绝对数不应少于 100 张；病房（区）医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不应少于1 ，且每月点评出院病历绝对数不应少于30 份。三是严格执行抗菌药物临床应用指 导原则和抗菌药物分级应用管理办法。四是要加强毒、麻、精、放药品管理使用。 五是药占比达到医改工作要求。 （二）合理检查，规范医疗技术临床应用。（责任科室医务科） 一是按照国家大型医用设备管理和医疗技术临床应用管理的有关规定，规范大型医用 设备人员、技术准入。二是严格按照临床诊疗指南和各病种临床路径进行检查，明确 各种大型医用设备检查的针对性，提高大型医用设备检查阳性率、准确率。CT 检查阳性率≥60 、MRI 检查阳性率≥50、大型 X 线设备检查阳性率≥50。三是在2020 年 3 月底前完善或调整检查结果互认方案（文 件），推进检查结果互认工作，在加强医疗质量控制的基础上，医联体、医共体内医疗机 构间可互认检查检验结果。四是规范合理使用各项辅助检查，科学管理，避免不必要重复 检查，避免过度检查。要采取有效措施，纠正不合理的“套餐式”检查。某些单纯或典型 的疾病，检查项目要强化针对性和必要性，能不做的检查不做。对疑难复杂患者的申请检 查应有针对性、阶梯性，可检查可不检查的，尽量不检查或少检查，以减少卫生资源浪费， 降低病人不合理检查费用。在诊疗过程中，给病人的检查应尽量避免不必要的重复检查， 费用较低的检查能明确诊断的，不得再进行同一性质的其他检查项目。将合理检查工作纳 入日常检查内容，至少开展 2 次专项检查（抽查）。 （三）合理治疗，严格临床诊疗服务行为。（责任科室病案室、医务科、医保科、 护理部、财务科） （1）实施临床路径管理。一是贯彻落实医疗机构临床路径管理指导原则，严格 按照诊疗常规和技术规范开展临床诊疗，逐步建立并完善各病种临床路径，严格按照临床 路径实施临床诊疗。要求不少于 7 个病种实施临床路径管理，力争实施临床路径管理的病 例数达到本院出院病例数的 30。 每季度开展临床路径实施过程和效果评价，并通报。二是尽快建立临床路径管理信息 系统（模块），实行信息化管理。 （2）严格把握出入院指征。一是严格掌握住院患者出、入院指征，不随意降低住院 指征，不拖延住院日。遵循门诊能治疗的，坚决不住院，对符合出院的病人不能滞留住院。 二是要建立和完善管理制度，加强监督检查，定期不定期对住院情况进行评估，对于不合 理住院情况进行通报，并视情况给予处理。对于病人个人不愿意出院的，要进行劝导，并 及时上报医院，做好记录。要求在2020 年对出入院指征把握情况进行不少于 4 次的检查。 （3）推进优质护理。要按照 XX 省实施全国护理事业发展规划（20XX-20XX 年）工作要求，加大力度推进优质护理工作。优质护理服务要力争覆盖100病房， 病房每名责任护士平均负责患者数量不超过8 个。要求进一步完善和调整优质护理方案， 明确 2020 年工作目标与任务，并把优质护理开展情况纳入日常检查内容。 （4）加强医用耗材管理，促进合理应用。按照国、家、省、市、县工作要求，强化 对耗材合理使用的管理，并将耗材列入日常监督检查内容，达到医改工作指标。一是要按 照医用耗材专项整治活动方案等工作要求，加强医疗器械临床合理使用与安全管理， 规范医用耗材通用名管理，对医用耗材使用量动态监测，开展医用耗材质量评价。二是要 完善医用耗材内部管理制度，保证制度的透明化，加强医用耗材的院内信息化管理水平， 重点监控高值医用耗材使用情况，对耗材使用超过同学科平均水平的医生，进行病例的追 溯再评价，并根据评价结果进行约谈。三是严格临时采购医用耗材管理。 （四）改善医疗服务，进一步改善就医体验。（责任科室医务科、护理部、信息科） 在