实训一体格检查

实训一实训一体格检查体格检查 第一节第一节一般状态检查一般状态检查 一、学习目标一、学习目标 【知识目标】【知识目标】 1．掌握生命体征、瞳孔、意识状况的相关名词术语。 2．熟悉发育、营养、面容、体位、步态检查内容及相关名词术语。 【技能目标】【技能目标】 1．掌握一般状态的检查方法。 2．熟悉异常生命体征、瞳孔、意识、发育、营养、面容、体位、步态的临 床意义。 【考核方式】【考核方式】 1．知识部分笔试。 2．技能部分标准化病人实践操作考核。 二、实训内容二、实训内容 实训项目实训项目一般状态检查一般状态检查 【实训目的】【实训目的】 1．能正确进行体温、脉搏、呼吸、血压的生命体征测量（见护理基本技术） 及正常 道、临床意义。 2．掌握瞳孔测量、意识状况检查及临床意义。 3．掌握一般状态、皮肤勃膜检查及相关名词术语。 4．能进行营养状况的检查及测量皮脂、肌肉、体质指数并写出实验报告。 【实训时间】【实训时间】 2 学时 【实训准备】【实训准备】 体温计、血压计、听诊器、压舌板、棉签、手电筒、笔、VCD 电教片，CAI 助学课件。 【实训方式】【实训方式】 1．学生观看 VCD 电教片，CAI 助学课件。 2．教师讲解示范，按一定的顺序进行一般状态检查。 （1）准备 环境准备安静、温暖、光线充足。 检查者准备知识准备（预习一般状态检查内容） 。 用物准备（体温计、血压计、听诊器、压舌板、棉签、手电 筒、 笔） 自身准备（衣帽整洁、举止端庄、态度和蔼） 。 被检查者准备暴露被体检部位，据病情和检查需要取合适的体位。 （2）实施按照一定的顺序正确完成检查内容，尊重体贴病人，手法熟练， 沟通良好。 3．同学分为 2 人一组相互练习，教师巡回指导。 4．完成一般状态检查实训报告。 【实训内容】【实训内容】 （一）一生命体征测量（一）一生命体征测量 1．体温互测口表，测前注意消毒，将水银汞柱甩到 35 ℃以下。测时舌 下放置 3min，取出读数、记录。 表机体不同部位的体温测量 正常范围与方法 正常值（℃） 检查方法 部位 腋窝36． 0 一 37． 0擦干汗液，水银端放腋窝中央，屈臂过胸，夹紧。l0min 检视 口腔36． 3～37． 2水银端斜放舌下热窝，病人闭口用鼻呼吸，勿咬。5min 检视 直肠36． 5～37． 7侧卧位或俯卧位，润滑肛表，自肛门插人 3 ～4cm， （新 生儿插入 1～2cm） 。5min 检视 注温度的表示方法有两种摄氏温度（℃）和华氏温度（0F） 。我国一般用 摄氏温度（℃） ，摄氏限度与华氏温度的换算方法如下 ℃（0F ～32）5/9 0F℃ 9/5 3 2．呼吸通过诊观察胸、腹部的运动频率和节律情况并记录。在测量脉脉 搏后，检查者仍保持测量脉搏的姿势，并观察病人胸部或腹部的起伏，时间为 30s。呼吸不规则的病人及婴儿测量 1min，危重病人呼吸微弱不易观察时，可用 少量棉花放于病人鼻孔前观察棉花吹动的次数，时间 1min。 3．脉搏临床用于触诊脉搏的部位很多，最常用的是桡动脉，其次为肱动 脉、股动脉、腘动脉、颈动脉等部位。一般常在桡动脉处触诊。测量脉搏时，用 食指、中指、无名指的指端放在桡动脉上，压力中等，以能清楚感觉跳动为准。 测量时间一般为 30s，异常脉搏及心脏器质性病变时测量 1min； 脉搏微弱难以测 量时，可听心率 1min；注意脉搏或心率的频率和节律情况，并记录结果。 4．血压（见“护理基本技术” ） （二）一般状态检查（二）一般状态检查 1．发育通过身高、体重、年龄与智力之间的关系判断为正常或不正常。 成人发育正常的判断指标包括①胸围约等于身高的一半；②双上肢展开的长度 约等于身高；③坐高约等于下肢的长度。 2．营养根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉发育情况综合判断为良好、中等 或不良。 （1）体重最简单、直接、可靠、重要的指标就是测量体重。 成人标准体重的粗略计算公式标准体重（kg）身高（cm）-105 男性） 。 标准体重（kg） 身高（cm）-107．5（女性） （2）体质指数是反映蛋白质、热量、营养不良及肥胖的可靠指标。 体质指数（BMI）＝体重（kg）/身高（2m） 。 BMI＜20 偏瘦，BMI 20～23 正常，BMI 24～26 超重，BMI 26～28 轻度肥胖， BMI＞28 明显肥胖。 3．意识状况意识的检查有清晰、嗜睡、意识模糊、谵妄、昏睡、昏迷的 区分。 意识障碍程度检查，按 Glasgow 昏迷评分量表（Glasgow coma scale，GCS） 对意识障碍程度评分。GCS 反映意识障碍等级评分的项目包括睁眼反应、最佳运 动反应知最佳语言反应。GCS 总分范围 3～15 分，正常为 15 分。总分 8～13 分 为意识障碍。≤7 分者为浅昏迷，≤3 分者为深昏迷。 表 Glasgow 昏迷评分量表 评分项目反应 正常睁眼（自动睁眼） 睁眼反应对声音刺激有睁眼反应 对疼痛刺激有睁眼反应 对任何刺激无睁眼反应 可按指令动作 对疼痛刺激能定位 对疼痛刺激有肢体退缩反应 最佳运动反应疼痛刺激时肢体过屈（去皮质强直） 疼痛刺激时肢体过伸（去皮质强直） 对疼痛刺激无反应1 得分 4 3 2 1 6 5 4 3 2 定向准确 （能准确回答时间、 地点、 人物等问题） 5 能说话，但不能准确回答时间、地点、人物等定4 最佳语言反应向问题 言语不当，但字意可辨 言语模糊不清，字意难辨 任何刺激无言语反应 4．体位自动体位、被动体位、强迫体位。 5．表情正常、淡漠、烦躁不安、痛苦、忧郁。 6．面容急性面容、慢性面容、贫血面容、病危面容、二尖瓣面容、肝病 面容、肾 病面容、甲亢面容、黏液性水肿面容等。 7．步态正常、异常步态（蹒跚步态、醉酒步态、跨阈步态、共济失调步 态等） 。 一般状况检查实训报告一般状况检查实训报告 1．生命体征体温℃；脉博次/min；呼吸次/min；血压 3 2 1 mmHg 2．一般情况发育，胸围、身高、双上肢展开的长 度，坐高、下肢长度。 3． 营养 （良好、 中等或不良）。 标准体重、 皮脂厚度、 体重指数。 4．体位（自动体位、被动体位、强迫体位）。 5．意识（清晰、嗜睡、意识模糊、谵妄、昏睡、昏迷）。Glasgow 昏迷评分分。 6．表情。 7．面容。 8．体位。 9．步态。 签名 日期 三、实训考核 考核项目一般状态的检查 实际操作时间规定操作时间 30min成绩计分 项目 物品 内容标评分标准 分AB 笔、纸、软尺、血压计、温度计、2 时钟 环境 检查被 安静、干燥、整洁，光线适中332 32 10 21～0 22 CD 00 记 分 1．心理情况有无紧张恐惧心理，对 3 检查的要求及合作程度（10） 评 估 者 ． 5 2． 健康知识对自身健康状态和将要2 进行的检查的了解程度 2 1 ． 5 01～0 预期 1．在规定的时间内（20min ）完成3 资料的收集 3221～0 ． 5 计划 目标2．采集资料的方法正确22 1 ． 5 11～0 （10） 准 备 1．护士①衣；②帽；③鞋；④洗手； 2 ⑤剪指甲 2．环境舒服，安静，干净，整洁 3．血压计、温度计完好 2 1 21