7科室的持续改进记录

创作时间贰零贰壹年柒月贰叁拾日 单县中心医院之吉白夕凡创作单县中心医院之吉白夕凡创作 创作时间贰零贰壹年柒月贰叁拾日 医疗质量管理与持续改进医疗质量管理与持续改进 记录表记录表 科室口腔颌面外科科室口腔颌面外科 年度年度20132013 年年 医疗质量持续改进记录表填写要求医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专 职质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填 写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划、实施方案及医 疗质量控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量 控制重点内容。 5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每周至少检查一 次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进 行效果评价，由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗 质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对今年度科室医疗质量控制情况进行总结。 科室医疗质量管理小组成员及职责分工 科室医疗质量管理小组成员 组长毛玉虎副主任医师 成员；王新铭副主任医师、王玫主治医师、刘传杰护士长 创作时间贰零贰壹年柒月贰叁拾日 创作时间贰零贰壹年柒月贰叁拾日 质控员王玫主治医师 科室医疗质量管理小组职责 科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医 疗质量管理措施和考核法子，督促医务人员执行各项规章制度和 诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室 质量管理的第一责任人。 具体职责分工 毛玉虎副主任医师对科室的医疗质量负总责。 王新铭副主任医师负责对科室的医疗质量进行检查和考 核。王玫主治医师负责病历质控。 刘传杰护士长负责对护理质量进行检查和考核。 20132013 年度科室质量控制计划年度科室质量控制计划 一、需要改进的内容一、需要改进的内容 （一）医疗制度、医疗技术 1.重点抓好医疗核心制度的落实首诊负责制度、三级医师 查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制 度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写 规范、核对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度 等。 2．加强医疗质量关键环节的管理。 3．加强全员质量和平安教育，牢固树立质量和平安意识，提 高全员质量管理与改进的意识和介入能力，严格执行医疗技术操 纵规范和惯例。 4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技 能”必须人人达标。 （二）病历书写 1.病历书写规范的再学习和再领会，住院病历质量检 查评分表讲解和学习； 2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性； 3.体检的全面性和准确性； 4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性； 创作时间贰零贰壹年柒月贰叁拾日 创作时间贰零贰壹年柒月贰叁拾日 5.日常病程记录的及时性和完整性（包含上级医生的医疗指 示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要 化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录 和死亡讨论记录等）； 6.治疗知情同意记录的规范性（包含住院病人 72 小时内知情 同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者 自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）； 7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更 改、停用有无记录和药物的不良反应有无陈述和记录，处方〈包 含精神、麻醉处方〉的合格率等）； 8.归档病历是否及时上交，项目是否完整； （三）护理及医院感染管理 1．各班职责落实情况； 2．基础护理符合率及并发症发生率； 3．专科护理到位情况； 4．病房管理情况是否宁静、整洁、舒适、平安； 5．护理文书书写的规范性； 6．急救药品、器械的管理； 7．医院感染突发事件应急处理能力； 8．医院感染散发病历陈述落实情况； 9．清洁、消毒、灭菌执行情况； 10．手卫生与自身防护落实； 11．抗菌药物合理使用； 12．一次性无菌物品是否按规范使用； 13．多重耐药菌的预防与控制； 14．医疗废物的管理； 15．加强医院感染预防与控制的各项工作。 二、改进措施 1．严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操纵规 范和惯例，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。 2．科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量， 包管终末质量。树立全员质量和平安意识，加强医疗质量的关键 环节管理和监督。关键环节包含疑难危重抢救病人的管理，严重 创作时间贰零贰壹年柒月贰叁拾日 创作时间贰零贰壹年柒月贰叁拾日 药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治 疗知情同意记录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理 性等‘ 3．认真执行医疗质量和医疗平安的核心制度，建立病历环节 质量的监控、评价、反馈，每本病历均由住院医师、副主任医 师、科主任三级进行质控，每周科室医疗质量管理小组进行质量 检查一次，每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行 一次全面的分析、评估，半年总结一次，检查处理情况及时进行 通报。 4．科室每月组织医务人员进行“三基”培训，每季度组织技 能操纵考核。 5．加强病历书写规范和医疗事故处理法子的学习和 领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。科主任为科 室医疗质量第一责任人，并确定住院医师、副主任医师、科主任 负责对科室病历归档前进行三级质量检查，查出缺陷及时反馈及 改正。 6．提高科室业务学习的质量，包管业务学习的数量。每月进 行业务学习一次，疑难病例讨论两次。 每月医疗质量控制重点 一月份医务人员职责落实 二月份病房管理 三月份急救药品、器械的管理制度 四月份清洁、消毒、灭菌执行情况 五月份手卫生与自身防护落实 六月份医疗废物的管理 七月份无菌操纵 八月份值班制度的落实 创作时间贰零贰壹年柒月贰叁拾日 创作时间贰零贰壹年柒月贰叁拾日 九月份老年人十大平安目标的落实 十月份老年人十大平安目标的落实 十一月份危重病人抢救制度执行情况 十二月份传染病陈述制度的执行情况 检查日期 主要检查内 容 医疗质量存 在问题（包 含 患 者 姓 名 、 住 院 号、存在问 题、相关责 任人等） 改进措施 效果评价 质控员签字 科主任签字 检查日期 科室日常医疗质量管理与持续改进记录 2013、1、30检查人员毛玉虎、王新铭、王玫 医务人员职责落实 各级医务人员能认真履行各自的岗位职责，做得不敷 的主要是学习新业务、新知识的主动性不敷，科研能 力不强。 责任人主任、各级医生 1、提高认识 2、加强学习 3、采纳鼓励、扶持的措施，如奖金的倾斜等。 有所改进 王玫 2013 年 1 月 30 日 毛玉虎 2013 年 1 月 30 日 科室日常医疗质量管理与持续改进记录 2013、2、28检查人员毛玉虎、刘传杰、王玫 创作时间贰零贰壹年柒月贰叁拾日 创作时间贰零贰壹年柒月贰叁拾日 主要检查内 容 医疗质量存 在问题（包 含 患 者 姓 名 、 住 院 号、存在问 题、相关责 任人等） 改进措施 效果评价 质控员签字 科主任签字 检查日期 主要检查内