2018年科室感染管理手册

科室医院感染管理手册 科室内三科 2018年 - 0 - 填 表 说 明 一、本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依 据，必须按时如实认真记录和填写。 二、有关数据要将原始资料妥善保存，以备查验。 三、本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室 妥善保存备查。 四、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。 五、 对医院感染管理质量考核自查存在的问题，要在下月 科室医院感染管理小组会议上做出小结，并提出整改措施。 六、科室组织的相关学习，要有讲义。 七、科室组织的考试要有试卷和成绩登记。 八、、科室感染管理例会记录由主任、护士长主持。 - 1 - 医院感染管理小组成员 组长科室负责人蒲文林 副 组 长护士长 监控医生质控医生 监控护士质控护士 罗丽 刘远维、王静 王志洪、李琳钰 - 2 - 医院感染管理小组职责 一、 负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科医院 感染的特点，制定管理制度，并组织实施。 二、 对医院感染病例及感染环节进行监测， 采取有效措施， 降低本科室医院感染发病率，发现有医院感染流行趋势时，及 时报告医院感染管理科，并积极协助调查。 三、监督本科室抗菌药物使用情况。 四、组织本科室预防与控制医院感染知识的培训。 五、 督促本科室人员执行无菌技术操作规程和消毒隔离制 度，做好个人防护。 六、做好对卫生员、陪住、探视者的卫生学管理。 七、有针对性进行目标监测，采取有效措施，降低本科医 院感染发病率。 八、定期对本科的空气、物表、医务人员手、器械消毒液 等进行环境卫生学监测，做好登记，并上报医院感染管理科。 九、按月参加医院组织召开的医院感染管理例会。 - 3 - 医院感染管理监控医师职责 一、 负责本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预 防和控制制度贯彻落实。 二、 负责监督本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和 消毒隔离制度，做好个人防护。 三、 负责组织本科医护人员预防、控制医院感染知识的培 训。 四、 对本科医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效 措施，降低本科室医院感染发病率。 五、 科室发现医院感染病例，要及时督促主管医生填报登 记卡，在 24 小时内上报医院感染管理科，同时督促进行病原 学检查，并做好科室登记工作。 六、 发现有医院感染流行趋势时，立即向科主任及医院感 染管理科汇报，积极协助调查医院感染发病原囚，提出有效控 制措施并积极投人控制工作。 七、负责组织对本科医院感染病例进行讨论，记录完善。 八、 监督和指导本科医师合理使用抗菌药物，根据病原学 检验及药敏试验结果对感染病人合理用药。 - 4 - 医院感染管理监控护士职责 一、 负责参与本科医院感染管理的各项工作，保证医院感 染预防和控制措施的贯彻落实。 二、 负责督促本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和 消毒隔离制度。 三、 负责组织本科医护人员进行有关医院感染管理知识的 业务学习。 四、 督促检查本科工作人员认真做好消毒隔离个人防护及 医疗废物安全管理等项工作。 五、 负责做好本科室环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测 工作，不合格者予以反馈。 六、对住院病人进行预防医院感染知识的指导和宣教工 作。 - 5 - 医务人员在医院感染管理中的职责 一、 严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规 章制度。 二、掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。 三、掌握医院感染诊断标准。 四、参加预防控制医院感染知识培训。 五、 掌握自我防护知识正确进行各项技术操作，预防锐器 刺伤。 六、发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验， 查找感染源，感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表 报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并 协助调查。发现法定传染病，按传染病防治法的规定报告 防保科。 - 6 - 科室感染管理年度工作计划 在新的一年里，医院感染管理将坚持预防为主的方针，以 加强医院感染管理，提高医疗护理质量，保障病人安全的目标 认真抓好医院感染管理的各项工作，2018 年医院感染工作需 要在 2017 年的基础上更进一步，在院感科指导下，护理部的 监督下按照科室的实际情况制定 2018 年医院感染相关工作计 划，具体情况如下 一、医院感染学习 1、按照院感办要求和规定主要学习医院感染应知应会 100 问 ，每季度进行学习一次理论知识，并做好记录，强化工 作人员对医院感染知识的储备能力。 2、落实新入职员工的医院感染岗前培训。 3、采取多种形式的感染知识的培训将集中培训与科室晨 会培训有机结合，增加医务人员的医院感染知识，提高院感意 识。 二、进一步规范医院感染工作内容 1、按照院感规定加强清洁工具的监督和使用工作； 2、加强医生按照国家卫生计划委员会下发的抗菌药物临 床使用原则进行临床合理使用； 3、督促和强化工作人员操作后进行快速手消毒和流动水洗手 - 7 - 的依从性； 4、强化医疗垃圾的分类处理和回收工作； 并保存存根备查。 5、加强消毒液的使用和监测工作；每日进行浸泡体温计、酒 精的更换工作； 6、按照院感要求进一步规范一人一单一带的使用； 7、 加强医院感染工作的细菌培养、 手培养和物体表面培养； 8、加强一次性耗材的管理，按照失效日期的先后顺序进行使 用，避免浪费现象发生； 9、加强做好血压计袖带的消毒工作； 10、 加强病区的消毒隔离工作，避免发生科内传染性疾病的发 生。 三、职业暴露防护工作 1、加强职业暴露防护知识宣传教育，减少职业暴露风 险。 2、发生医务人员职业暴露后，严格根据有关规定进行妥善 处理。 四、每月小组会议和质控 1、每月小组成员召开会议探讨本月工作重点和上个月存 在问题进行应对对策。 2、每月按照院感科规定进行月底质控，存在问题如实反应并 - 8 - 记录，书写整改措施。 五、针对 2017 年存在的问题进行分析并整改 针对上年度存在问题进行详细的分析和研判， 避免同样 的问题再次发生，减少医院感染发生率，在新的一年里更上 一个新台阶。 - 9 - 一月份科室感染管理例会记录 主题携“手”迈向 2018 时间01-09 地点内科七楼学习室 主持罗丽 参会人员全科医护人员 记 录 人 会议内容手卫生知识 一、概念 1、 手卫生为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。 2、 洗手指用肥皂或者皂液和流动水洗手，去除手部皮肤污 垢、碎屑和 部分致病菌的过程。 3、 卫生手消毒指医务人员使用速干手消毒剂揉搓双手，以 减少 手部暂居菌的过程。 二、 医务人员在下列情况下应洗手或使用速干消毒剂。 1、 直接接触每个病人前后，从同一病人身体的污染部位移 动到清洁部位时； 2、 接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、 体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后； - 10 - 3、 穿脱隔离衣前后，摘手套后； 4、进行无菌操作前后，接触清洁、无菌物品之前及处理污染 物品之后； 5、 接触患者周围环境及物品后； 6、 处理药物或配餐前。 - 11 - 二月份科室感染管理例会记录 主题没有规矩，不成方圆 时间02-20 地点内科七楼学习室 主持蒲文林 参会人员全科医护人员 记 录 人罗丽