孕产妇危重症评审方法及内容

精品文档 孕产妇危重症评审方法及内容 第一节评审对象的筛选 一、评审对象定义 发生在医疗保健机构内，符合“孕产妇危重症鉴别标准”中任何一种危及生命状况的孕 产妇危重 症病例均可考虑为评审对象。 二、评审对象鉴别标准 多年来国际资料显示用于鉴别孕产如危重症病例的标准主要有三种①基于某种特殊的严重 疾病的临床标准，如子痫、重度子痫前期、肺水肿等；②基于干预措施应用的标准，如进入 1CU 治 疗、需要立即切除子宫、需要输血等③基于器官功能障碍或衰竭的标准，如心功能 不全、肾衰竭 等。这三种方法在鉴别危重症病例方面各有优缺点。为了便于数据收集的 统一性和地区之间、国家之 间的数据比较，综合考虑上述三种方法的优缺点， 家于 2009 年制定了 “孕产妇危重症筛选标准” 临床症状及体征 1.休克 2.发绀 3.呼吸速率〉40 次/分钟或者V6 次/分钟 4 .少尿或无尿 5.礙血功能障碍 6.心搏骤停 实验室检查 1 氧饱和度V90持续 60 分钟及以上 2.P aQ/Fi02 3.5mg/dl 4.胆红素 100mol /1 or 6.0mg/dl 管理措施 1.持续使用血管活性药 2.因感染或出血行子宫切除术 3.输入5U 的红细胞悬液或全血1000ml WHO 组织专 详见表 2 1 表 2 21 1 孕产妇危重症筛选标准 7.先兆子痫伴有黄疸 子 痫抽搐 9. 脑卒中 10. 全身性抽搐持续状态 11. 中度或重度昏迷 5.pH 45mg/dl 9 7.血小板减少V50 x10 /L 或 50 000/iL 4. 非麻醉因素的气管插管 5. 急性肾衰竭所致血液透析 6. 心肺复苏 第二节评审内容和流程 一、评审内容基本要点 涉及以下四评审内容主要包括医疗服务基本要素的评审和医院管理其他要素两个方面， 个方面的内容。 1.回顾医疗服务全过程针对评审 ，确定对象所经历的每个医疗环节从入院至出院 其环节中恰当或不恰当的医疗服务行为。 2. 原因/因素分析 分析不恰当的医疗服务行为产生的原因，是知识技能还是管理水平 问题。 3.提出改进建议明确在医疗服务过程中需要改进的方面，提出改进建议和措 施。比 如医疗管理规范的制定和完善，相关知识技能的培训以及医疗文件设计内容上的修改与完善 4.总结成功经验 在病例审评过程中，不仅要找出存在的不足之处，同时要总结成功经 验和好 精品文档 的医疗服务实践， 表扬和鼓励正确的、 规范的医疗行为， 以便继续保持并给他人提供 借鉴经验。 二、评审流程与步骤 “孕产妇危重症评审流程”简称“评审流 程” ，内容丰富、涵盖了对危孕产妇从入院至 出院的医疗管理各环节因素。 它的使用不仅是对专业 知识技能进行评估， 而且也是对产科管 理质量的检验。 它是指导各级评审专家组对所评审病例的每 个医疗环节进行有条不亲、 循序 渐进、由浅入深、 全面细致的探讨与分析， 避免专家在评市中因跳 跃性和过度发散性思维而 遗漏所需评审的内容或影响评审速度。下面详细介绍该“评审流程”的具体 内容。 一 医疗服务基本要素的评审 1．入院 当孕产妇到达医院时，她当时的状况是否符合“孕产妇危重症筛标准” 到达医院后，在医生／ 护士首诊之前，是否有延误情况为什么 从到达医院后至收住院期间有无延误为什么 2．诊断 首诊时对病人状况的了解是否正确、充分和全面包括 1病人病史、症状、体格检査是否全面为什么 2入院时即为危重症者， 其以往相关就医情况 当时就医有无延误诊断是否正确 是否给 予相关处理治疗是否正确是否有延误为什么 相关辅助检査是否全面包括 1是否对所有必要的辅助检查开了医嘱如实验室检查， 2是否做了所有必要的辅助检査为什么 3所做的辅助检查是否是必须的为什么 4做辅助检查和出结果报告期间有无延误为什么 做诊断的过程中有无延误为什么 是否对要别的问题给予了充分的考虑为什么 诊断是否正确如不正确，为什么 3．医疗／管理 治疗原则或诊疗计划是什么是否符合医疗常规和临床路径为什么 最初采取了哪些处理这 些处理是否恰当为什么 如医是否正确是否建立静脉通 道并且保证了足够的静脉补液量首次 负荷剂量的硫酸镁应用是否正确等 其后的处理是否恰当为什么 如手术前、 中、后准备与应对措施、针对并发症或感 染的物 治、输血等 在病情发生变化或由非危重症转变为危重症时 1原因是什么是否适时评估 2是否进行了危重症病例讨论为什么 3是否调整了治疗方案 4调整治疗方案后的处理是否适宜为什么 对必要的处理开医属时有无延误 如等上级 医师查看病人的延误或对治疗措施必性认 识上的延误 在执行医嘱时有无延误为什么 如以剖宫产为例， 可将这个处理分为多个步骤 通 知手术 医师、通知麻醉师等其他人员、手术室接病人、术前准备、麻醉、手术等 血制品应用有无延误为什么如配血、取血、输血的过程 麻醉处理是否正确为什么（如麻醉前评估、麻醉方式、麻醉药应用和剂量、术中监 测与处 理、术后随访等） 医务人员之间的病情交流有无延误为什么 （如医生与护士或上级医师与下级医师或 值班人 员之间） 在病情危重或发生变化时，是否有良好的医患沟通为什么 4．监测与随后的处理 对病人的监测是否符合医疗常规和护理常规监测病情是否全面为什 么 是否密切观察病情，及时发现病情的变化为什么（包括症状、体征及辅助检查等） 对病人所 B 超、心电图等。 精品文档 开的监測医嘱是否正确、充分和适宜为什么（如护理级别、脉搏、血压、 失血量等） 执行监测医嘱是否及时、准确为什么 5．出院 出院诊断是否正确 出入院诊断是否符合为什么 出院时间是否恰当为什么 出院后的随访事宜是否充分和清 楚地向病人交代 6．病历记录的信息 病历记录是否完整（如查房记录、危重症病例讨论记录、抢救记录、术前 讨论记录、 手术记录、会诊记录、死亡记录、转诊记录等、请列出记录中遗漏的项目） 病历设置的项目是否合理、完整为什么 病历记录中的信息是否充分是否准确是体及时” （如病情监测各级诊疗意见、 会诊、 辅助检查结果，以及对异常现象分析等） 7．转诊情况 下级医院转诊病人的情况（通过接诊医生／护士回忆和病例记录了解） 转诊指 征是否当为什么 转诊时机是否及时、恰当为什么 转诊时处理是否正确为什么 是否有转诊记录转诊记 录能否全面反映患者转诊前的诊疗详细情况 在转诊途中，有无医务人员陪同转诊途中做了哪 些处理 转诊前是否通知上级医院为什么 转诊的交通工具是什么 如果是急救车，车上急救设备配置如何是否专科人员接或送病人 转诊路途是否有延误为什么 8．其他情况 可能还有些因素没有在以上内容中列出，将其列在“其他”项。 （二）其他需评审的项目（医院管理方面） 1．医务人员 资质（指人员是否具有认定的资格米从事这个操作） 技能（指人员虽然有认定的资质但是没有足 够的能力或技术承担此项工作） 可用性 （1）持