医院管理台账

运城崇济医院运城崇济医院 科室质量管理台账科室质量管理台账 科室科室__________________________ 时间时间年度年度 运城崇济医院运城崇济医院 科室质量管理台账目录科室质量管理台账目录 一、医疗质量控制活动登记本一、医疗质量控制活动登记本 二、急危重症抢救记录本二、急危重症抢救记录本 三、危重疑难病例讨论记录本三、危重疑难病例讨论记录本 四、死亡病例讨论记录本四、死亡病例讨论记录本 五、术前讨论记录本五、术前讨论记录本 六、科务会记录本六、科务会记录本 七、业务学习、培训记录本七、业务学习、培训记录本 八、危急值接获登记本八、危急值接获登记本 九、业务查房反馈登记本九、业务查房反馈登记本 十十、、医医疗疗差差错错登登记记本本 运城崇济医院运城崇济医院 医疗质量登记本医疗质量登记本 科室医疗质量控制小组成员科室医疗质量控制小组成员 组长 质控医师 成员 科室质控小组职责科室质控小组职责 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量控制小组，并设有专职质控医师；科主任 是科室质量控制第一责任人； 2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范 并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责； 3、在医务处的指导下，负责本科室医疗质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、 核心制度的落实及医疗文件书写质量； 4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷 问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。 科室质控小组工作制度科室质控小组工作制度 1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查， 开展每日质控、每月质控； 2、质控小组的活动应至少每个月一次，对应本月质控重点内容认真分析评判本科 室质量动态，总结归纳，对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录； 3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月 组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识； 4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对 核心制度执行情况进行检查，提出整改措施并实施。 （）月份科室医疗质量控制活动记录 检查时间 参加 人员 重点 自查 内容 记录人主持人 1、医疗文书书写；2、值班、交接班；3、三级医师查房； 4、危重、疑难、死亡、术前病例讨论； 5、危重患者抢救；6、临床输血管理； 存在 问题 改进 措施 效果评价 质控医师科主任 运城崇济医院运城崇济医院 急危重症抢救记录本急危重症抢救记录本 危重患者抢救制度危重患者抢救制度 一、对危重患者的抢救，必须统一指挥，明确分工，密切配合，严密 观察，详细记录。结束后要认真总结经验。 二、凡昏迷、休克、大出血、中毒、严重脱水、高热．惊厥、窒息、 严重创伤、严重内脏（脑、心、肺、肝、脾、肾等）损伤、衰竭等，均属 抢救范围。 三、科内抢救由科主任、高级职称医师或主治医师组织实施；门、急 诊抢救由门诊或急诊科主任组织实施。遇有重大抢救，由医务处组织实 施，院领导亲临现场指导。 四、门、急诊病员抢救，执行首诊医师、首诊科室负责制。就近的医 师均有责任参与急救。需入院救治、诊断不明者由首诊科室收容或机关指 令性收容。 五、在医师未到达之前，护士可酌情先予急救 如止血、给氧、人工 呼吸、气管插管、心电监护、吸痰、洗胃、输液等，抢救中的口头医 嘱，护士必须复述一遍，并得到认可，方能执行。 六、抢救中要随时做好与病员亲属的沟通和告知工作，并签署必要的 知情同意书。家属拒绝主要检查、主要抢救措施，要告知、签字。 七、及时书写抢救记录。因抢救而未能及时记录的，抢救结束后 6 小 时内如实补记，并加注明。 八、各科室应根据情况准备必要的急救用品，指定专人管理，定期检 查。抢救药品要及时补充、按期更换，急救器材性能良好，保证可以随时 使用。 危重患者抢救记录表 患者姓名 临床诊断 抢救开始 时间 性别年龄科室床号住院号 抢救结束 时间 抢救结果 参加姓名 抢救 人员 职称 病情变化情况 抢救经过 记录人年月日时分 运城崇济医院运城崇济医院 危重疑难病例讨论记录本危重疑难病例讨论记录本 危重疑难病例讨论制度危重疑难病例讨论制度 院一周不能明确诊断者，科室应及时组织讨论。 一、危重病员和入院三天不能明确诊断者，治疗组应及时组织讨论；入 二、入院后一周以上仍不能明确诊断，病情危重、治疗或手术难度大且 复杂、涉及二个以上专科者，科室报医务处后组织全院讨论。 三、科室内讨论会由主管医师提出，科室主任或带组医师同意并主持， 科室全体医师及有关护士参加，必要时可邀请有关科室派人参加。 四、讨论时，由主管医师报告病情，主治医师提出需要讨论和解决的问 题，与会者在仔细检查病员的基础上，要充分发表意见。主持者要归纳总结 与会者意见并提出明确的诊疗方案，主管医师记录并整理，在上级医师审查 后记入病程记录。 五、讨论记录内容 1、时间、地点、主持人、参加人员。 2、经治医师报告病历。 3、讨论目的。 4、讨论意见（每人发言记录）。 5、结论或主持人意见。 6、记录者签名。 疑难（危重）病例讨论 姓名 时间 性别年龄科别 地点 住院号 主持人 参加人员 记录人 1、对本病例的诊断、治疗； 2、目前存在的问题，针对存在问 讨论目的题所采取的措施； 3、可能出现的意外情况、并发症及预防措 施、疗效评估等。 主管医师汇报病情 医师 主治医师 副主任医师 主任医师 主持人意见小结 如由医院或医务科主持全院召开的病例讨论，需要增加医务科或院领导意见或指示 运城运城崇济医院崇济医院 死亡病例讨论记录本死亡病例讨论记录本 死亡病例讨论制度死亡病例讨论制度 一、凡住院死亡包括入院不足 24 小时死亡和已经住院但未来得及办好 住院手续死亡者，都要组织召开死亡病例讨论会。 二、凡死亡病例，一般应在死后一周内召开，特殊病例24 小时内进 行。尸检病例，在得到病理报告后进行，但不迟于二周。 三、讨论会由科主任或带组医师主持，科室全体医护人员参加，必要时 请有关科室参加。主管医师报告病史，与会人员分析讨论，主持者归纳小 结。 四、死亡病例讨论程序 1、讨论前主管医师或值班医师必须完成死亡记录； 2、讨论时主管医师汇报病情摘要、治疗、抢救经过、可能的死亡原 因； 3、讨论内容应包括诊断、治疗、护理及抢救经过，死亡原因及工作 中的不足和经验教训，是否争取尸检等； 五、讨论会指定专人记录并整理，书写死亡讨论记录，经科主任审查 后，归入病案； 六、死亡比例讨论记录如实记录讨论内容并由专人保存备查。 死亡病例讨论 姓名性别年龄科别住院号 时间地点 主持人记录人 参加人员 讨论目的1、对死亡原因的判定；2、评价诊断治疗及其他相关行为；3、 可总结的经验及应吸取的教训，制定提高和改进措施。 主管医师汇报病情 **医师 **主治医师 **副主任医师 **主任医师 主持人意见小结 运城崇济医院运城崇济医院 术前病例讨论记录本术前病例讨论记录本 术前病例讨论制度术前病例讨论制度 一、中等以上手术都应进行术前病例讨论。特别是病情较重，基础病较 多，病情复杂