医院医疗风险预警管理方案

医院医疗风险预警管理方案医院医疗风险预警管理方案 第一条 目的 医疗风险指卫生技术人员在从事医疗活动的过程中存在的对患 方或医方造成伤害的危险因素。对患方是指存在于整个医疗服务过 程中，可能会导致损害或伤残事件的不确定性，以及可能发生的一 切不安全事情。对医院是指在医疗服务过程中发生医疗失误或过失 导致的不安全事件的风险。因其存在不确定性且与医疗质量有密切 联系，为了加强医院对医疗风险的管理和对重点环节的监控，保障 医疗安全，提高医疗质量，按照医疗机构管理条例、医疗事 故处理条例等规定，结合本院实际，制定本方案。 第二条 适用范围 适用于医院范围内所有医疗活动的风险识别、评估、分析、处 理和监控。重点包括医院内新开展技术或项目，被评价为高风险技 术服务或项目，三级及以上重大手术或项目，重危、疑难及医疗争 议病例的预警和处置。 第三条 职责 科室质控小组全面负责医疗风险预防、风险评估、质量监控、 风险处置、缺陷整改等工作；对医疗风险作定期总结，跟踪评价； 结果向医院领导及相关职能科室报告。 科室主任为预防、监控和处理医疗风险的第一责任人。 医政处是医疗风险管理的常设机构，护理部是护理风险管理的 常设机构，接受科室医疗风险的预警和报告，并作出相应反应。 1 医疗质量管理委员会总体负责对医疗风险的决策。对发出预警 的病例组织讨论，作出处置，负责对出现缺陷的新技术项目行使否 决权。 第四条监控对象 医院的重点科室、新技术、新项目、疑难、危重、医疗争议病 例、重大手术等作为重点监控对象。 第五条 监控内容 （一）各项技术在临床应用中必须严格执行现有各项医疗规章 制度和法律法规。特别强调充分尊重患者的知情权和选择权，注意 医疗安全，患者签署的所有文书应在病历档案中妥善保管。 （二）新申报技术项目需按照医院新技术、新业务的要求纳入 准入管理，并填写相应的记录。 （三）科室质控小组应纳入质控范围重点监控的内容 高风险技术项目现有达到或超过三级医院技术水平的项 目，三级及以上重大手术或项目；由医疗质量管理委员会评价为高 风险技术的服务或项目。 高风险病例重危、疑难病例，医疗争议病例。 高风险科室急诊、手术科室、产房、重症监护室。 第六条 医疗风险识别 医疗风险识别是发现、认可并记录医疗风险的过程。目的是确 定可能影响系统或组织目标得以实现的事件或情况。一旦医疗风险 得以识别，组织应对现有的控制措施（人员、过程和系统等）进行 识别。医疗风险识别过程包括识别那些可能对目标产生重大影响的 2 医疗风险源、影响范围、事件及其原因和潜在的后果，及组织因素 也应被纳入医疗风险识别的过程中。 第七条 医疗风险分析 医疗风险分析是确定医疗风险是否需要处理以及最适当的处理 策略和方法。医疗风险分析要考虑导致医疗风险的原因和医疗风险 源、医疗风险后果及其发生的可能性，识别影响后果和可能性的因 素，还要考虑现有的医疗风险控制措施及其有效性。然后结合医疗 风险发生的可能性及后果来确定医疗风险水平。一个医疗风险事件 可能产生多个后果，从而可能影响多重目标。医疗风险分析通常涉 及对医疗风险事件潜在后果及相关概率的估计，依据结果从以下六 方面分析。 （一）是否是存在管理方面问题 1、因医院内部对各专业的人力、技术、设备配置等不同，客观 上会造成对某些疾病诊治水平的差异。 2、是否是制度方面问题。 手术分级制度，高风险资格准入制度是否存在漏洞或制度缺 陷。 3、各项诊疗操作规范落实情况，强化环节控制是否到位。 4、是否做到逐级上报，规避同一问题重犯的风险。 5、是否是流程问题。 （二）是否是医务人员能力和道德方面问题 3 医务人员是医疗活动的主体，是降低医疗风险的基本要素，提 高医务人员的综合素质，规范医疗行为以及强化全员参与意识，对 于降低医疗风险和提高医疗质量有着举足轻重的意义。 （三）是否是设施问题 1、抢救设备是否处于备用运行状态，是否定期检查、维护、记 录。 2、实验设备故障是否及时报修，设备故障是否导致检查报告有 误。 （四）后果分析 后果分析可确定医疗风险影响的性质和类型。某个事件可能会 产生一系列不同严重程度的影响，也可能影响到一系列目标和不同 利益相关者。在明确环境信息时，就应当确定所需要分析的后果的 类型和受影响的利益相关者。后果分析可以有包括从结果的简单描 述到制定详细的数量模型等多种形式。应包括考虑现有的后果控 制措施，并关注可能影响后果的相关因素；将医疗风险后果与最初 目标联系起来；对马上出现的后果和那些经过一段时间后可能出现 的后果两种情况要同等重视；不能忽视次要后果，例如那些影响附 属系统、活动、设备或组织的次要后果。 （五）不确定性及敏感性因素 在医疗风险分析过程中经常会涉及到相当多的不确定性因素。 认识这些不确定性因素对于有效地理解并说明医疗风险分析结果是 必要的。应尽可能充分阐述医疗风险分析的完整性及准确度。如有 可能，应识别不确定性因素的起因。敏感的参数及其敏感度应予以 说明。 4 第八条 医疗风险发生后监控和管理流程 （一）首先确认发生的事实。 （二）重点发现体制上、流程上、制度上的缺陷或漏洞。 （三）修订完善医疗缺陷防范管理条例并坚持落实规范和标 准。 （四）制定质量检查标准项目并选项检查。 （五）重新设计管理程序、监测管理过程。 （六）投入人、财、物力解决问题以及采取有针对性的培训。 （七）在执行中，再次评估、检查、收集分析资料、持续质量 改进。 第九条 监督和检查 作为医疗风险管理过程的组成部分，应定期对医疗风险与控制 进行监督和检查，以确认医疗风险评估的结果符合实际经验，医疗 风险评估技术被正确使用，医疗风险应对有效，并做到持续改进。 （一）医疗管理方面 1、因医院内部对各专业的人力、技术、设备配置等不同，客观 上会造成对某些疾病诊治水平的差异，故医院界定有关专业疾病收 治范围进行专业准入规范，各临床科室均须严格按照收治范围诊疗 患者。 2、对科室手术级别和人员资质进行规范，并由医院统一按照规 划分配名额，各临床科室要严格执行手术分级制度，并落实手术准 入制度。特别在 ICU、门急诊等关键科室的人力和设备配置也要按 照医院部署开展诊疗工作，避免出现漏洞或制度缺陷。 5 3、医院统一医疗、护理流程，制定各项诊疗操作规范，强化环 节控制。 4、保障医疗信息通畅，强化问题逐级上报机制，杜绝出现医疗 问题后隐瞒不报现象，加强不良事件防范力度，规避同一问题重犯 的风险。 （二）医务人员能力和道德方面 医院要定期组织医务人员业务培训和医德教育，通过分析讨 论，批评教育和学习培训，以及必要的按章处罚来提高全院职工风 险防范和持续质量改进的意识和能力。 （三）设施问题 1、抢救设备 必需定期检查、维护并务必有记录，使其永远处 于备用正常运行状态。一旦抢救患者过程中设备出现故障，尤其是 呼吸机、麻醉机、喉镜、吸痰器等等，容易导致严重后果。对于电 源插座之类都应列入定期检查和维护项目之中。 2、实验设备故障导致检查报告有误。错误报告可能会引导临床 医师判断失误。 （四）高风险技术项目和高风险病例的动态管理 1、医疗缺陷的分级参照医疗护理缺陷界定标准（附件 1） 执行。 2、科室发生医