医疗行政查房表

,. 医疗行政查房表 仪 容 仪 表，劳动1.服装整洁，佩带胸牌，准时上班, 一一 纪 律 20坚守岗位， 不得脱岗， 早退,人员去向 分 表及考勤表记录完整 20 服装不整洁,没有 佩戴胸牌每人次 扣 3 分,违反劳动 现场检查科室人 员在岗情况，查 看排班表、考勤 表及科室人员去 纪律每人次扣5分 向表 2.住院医师每天至少查房两次。1未做到扣 1 分 3.病程记录的要求对医嘱告病危的 患者至少每天一次；对医嘱告病重的 患者至少 2 天一次；对病情稳定的患 者至少 3 天记录一次。 三级医师 二查房制度 （8 分） 4.主治医师首次查房在患者入院 48 小时内。 内容包括查房医师姓名、专 业技术职务、补充病史和体征、诊断 依据和鉴别诊断的分析，诊疗计划。 1 未查房扣 1 分，缺 一项扣 0.2 分 1缺 1 次扣 0.3 分 抽查运行病历, 只有 1 个病区, 查 10 份； 2 个病 区,每病区查 5 份；3 个病区以 上,每病区查 3 份 5.主治医师每天进行查房。1未做到扣 1 分 6.副高以上职称医师每周查房 1～2 次， 疑难危重病例 48 小时内要有副高 以上职称医师查房记录。 1未做到扣 1 分 ; ,. 7.上级医师查房记录内容包括查房 医师姓名、专业技术职务、对患者病 情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施、 疗效的分析及下一步诊疗意见,上级 查房医师审核并签名. 8.主任医师查房记录与住院医师首次 病程记录,主治医师首次查房记录与 住院医师首次病程记录内容是否相同 的 序号序号项目项目检查标准检查标准 9.科间紧急会诊 10 分钟内到位， 常规 会诊在提出会诊申请后 48 小时内完 成。 10.会诊单含申请会诊记录和会诊记 录。申请会诊记录一般项目齐全，有 病历简介、初步诊断、诊疗情况、会 三 会诊制度 诊理由和目的，申请会诊科主治以上 （4 分） 职称医师签名。 缺会诊意见扣 1 11.会诊记录有会诊意见， 会诊医师的 科别、会诊时间及会诊医师签名。 1 现场演练。随机 缺一项扣 0.3 分, 抽查申请会诊的 病历摘要过于简运行病历,只有 1 单扣 0.5 分。个病区,查10份； 2 个病区,每病区 查 5 份；3 个病 分， 其他项缺一项区以上,每病区 扣 0.3 分,会诊意 查 3 份 见过于简单、字迹 潦草不易辨认每 项扣 0.3 分 1未做到扣 1 分 分值分值扣分标准扣分标准检查方法检查方法得分得分检查情况检查情况 1相同一项扣0.5分 2缺一项扣 0.3 分 1 ; ,. 会诊医师为住院 12.会诊医师的资质1医师或以下资质 的，每次扣 1 分 13.对危重病人应及时发书面病危/病 重通知书。 14.抢救病人应书写抢救记录， 内容包 括病情变化、抢救措施、参加抢救人 员姓名及技术职称，抢救时间应具体 到分钟， 有参与抢救的上级医师签名。 该记录应在抢救结束后 6 小时内完 成。 危重病人 15.抢救应由主治以上医师主持， 重大 四抢救制度 抢救应有副高以上职称医师参加。 （6 分） 16.患者病情涉及两科或两科以上的， 应及时邀请他科会诊或成立临时抢救 小组。 无危重患者抢救预 案的， 无抢救设备或 1不及时扣 1 分 缺抢救记录扣 1 1 分， 未按时完成扣 0.5 分，缺一项扣 0.2 分 检查危重病人归 档病历 3 份。 1未做到扣 1 分 1未做到扣 1 分 17.危重症病人抢救预案,抢救设备、 药品的齐备情况 1 抢救设备未处于应 急状态的， 无抢救药 品或抢救药品已过 期的每项扣 0.3 分。 现场检查 ; ,. 18.询问医生抢救设备所在的位置,现 场演示简易呼吸器,询问心肺复苏按 压频率及呼吸比。 序号序号项目项目检查标准检查标准 19.手术前有反映第一术者、 麻醉医师 看过病人的病程记录。 分值分值扣分标准扣分标准 1不合格扣 1 分 询问医生并要求 现场操作 检查方法检查方法得分得分检查情况检查情况 1缺一项扣 0.5 分 缺讨论记录扣 2 分， 其他缺项每项扣0.5 20.病情较重、 中等难度以上或新开展 的手术应有术前讨论记录。由具有副 围手术期 五管理制度 （9 分） 高以上职称医师主持。内容包括术 前准备情况、手术指征、手术方案、 术中可能出现的意外及防范措施、参 加讨论者姓名、职称、讨论日期、记 录者及上级医师签名。 2 分， 术者未参加讨论 的扣 0.5 分,无手术 适应症或手术适应 症描述笼统， 无针对 性； 无手术风险评估 无手术意外或并发 症、 合并症处理预案 每项扣 0.3 分。 抽查外科系统运 行病历（只有 1 个病区,查 10 份； 2 个病区,每 病区查 5 份；3 个病区以上,每 病区查 3 份 或对风险估计不足； 21.术前小结有关于术前诊断、 手术指 征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉 方式、 家属谈话、注意事项、术前准 备等情况。 2缺一项扣 0.3 分 ; ,. 22.有手术同意书和麻醉同意书。 内容 包括术前诊断、手术名称、并发症、 手术风险、患者（委托人）签名、具 有医师执业证医师签名，有主治或主 治以上医师签名。 23.手术记录术后由术者于 24 小时 内完成,特殊情况由第一助手书写， 但 必需有术者签名。写明手术标本的去 向。 24.术后及时书写术后首次病程记录。 0.5 25.术后病程记录 连续 3 天每天至少 记录 1 次。 26.术后 3 天内要有手术医师或主治 医师的查房记录。 27.麻醉记录项目齐全， 有麻醉医师签 名。 序号序号 六 项目项目检查标准检查标准 书写不及时扣 0.5 分 1缺一项扣 0.3 分 1 缺知情同意书扣 2 分， 其他缺项每项 扣 0.3 分 0.5缺一次扣 0.2 分 0.5缺一次扣 0.2 分 0.5缺一次扣 0.2 分 分值分值 1 扣分标准扣分标准 缺记录本扣 1 分 检查方法检查方法 抽查疑难病例讨 论本 得分得分检查情况检查情况 疑难病例 28.病区应单独设立 “疑难病例讨论记 讨论制度 录本”。 ; ,. （5 分） 29.参加疑难病例讨论的人员应有三 级医师及相关科室人员 1 每缺一级医师参加 每例扣 1 分； 根据疑 难病例情况， 缺相关 科室人员参加的， 扣 0.5 分 30.记录本有讨论记录。 31.记录要求 对确诊困难或疗效不佳 病例进行讨论。科主任或具副主任医 师以上职称医师主持。内容包括讨 论日期、主持人、参加人员、专业技 术职务、症状、体征、检查和检验结 果等在鉴别诊断中的意义、 讨论情况、 鉴别诊断意见。记录应有主治医师以 上人员审核签名。 32.科内设“交接班记录本”。 33.记录本上每天按要求记录， 交接班 记录项目填写齐全；内容详细、重点 值班交接 突出；医护交班内容相符 七班制度（534.对危重病人进行床前交接班。 分） 35.早交班有上级医师参加的 36.值班医生急救知识、 急救操作技能 和医疗核心制度的考核 1无讨论记录扣1分 主持人不符合规 定扣 1 分， 其他缺 1 项扣 0.2 分,未 记录发言人具体 意见、讨论无总结 意见、字迹潦草不 易辨认每例扣 0.3 分 2 1 1 缺扣 1 分