关节腔穿刺术

关节腔穿刺术关节腔穿刺术 关节是骨骼系统中骨与骨之间的功能性联接。关节软骨的主要功能是1）承受力学负 荷，使关节负荷扩散到一个较大的区域，以减少接触力。2）润滑作用，使对侧关节面相对 运动时的磨擦力和磨损减低到最小程度。 关节面与滑膜围成的间隙称为关节腔。 滑膜衬于纤 维囊的内面紧贴关节软骨边缘，滑膜内富有血管、结缔组织和间质上皮，薄而光滑，正常呈 粉红色，湿而滑润。 滑膜上有一些绒毛，皱襞突出于关节腔中。滑膜内丰富的血管和毛细淋 巴管，可分泌滑膜液。滑膜有两种细胞，一种有吞噬作用，另一种有分泌作用，分泌透明质 酸和蛋白质的聚合物。滑膜的血管网及淋巴网靠近关节腔， 内有滑膜液、滑膜液为无色或淡 黄色， 粘性蛋白液、 粘稠和微碱性的液体及少量单核、 淋巴、 巨噬细胞。 滑膜覆盖关节软骨、 关节盘等结构，并成关节运动表面的滑润剂。当外伤、感染、 代谢性疾病以及自身免疫性疾 病累及滑膜时使之化学组成， 细胞成份发生改变， 影响滑膜液的扩散和交换， 形成关节腔不 同程度的炎症及积液。行关节腔穿刺术（cavity puncture）可抽取积液进行检查，有助于 疾病的诊断及治疗。 一、适应证 （一）诊断性穿刺 四肢关节腔内积液，积血或积脓，须行穿刺抽液，进行细菌培养、化验等检查以助诊 断。 （二）治疗性穿刺 抽出关节腔内积液，以达减压，抽液后关节腔内注入相关的药物进行治疗。 （三）特殊检查穿刺 关节腔内注入空气或造影剂，行关节造影术，以了解关节内的变化，尤其对了解半月 板的变化更为重要。 二、禁忌证 （一）血友病 （二）穿刺部位有感染 （三）尚未控制的糖尿病 三、术前准备 （一）器材准备 1．常规消毒治疗盘1套 2． 无菌关节穿刺包内有6号23G、 7号22G、 8号23G穿刺针头和6号注射针头、 5ml 和20ml注射器、洞巾、纱布。 3．其它用物消毒液、无菌手套、 2％利多卡因、按需要准备标本瓶、培养瓶或注射药 物、绷带。 （二） 患者准备 1．向患者做好解释，消除顾虑，取得合作。 （三）操作方法 （1）一切器械、药品及操作，皆应严格无菌，以免关节腔感染。 （2）选择穿刺部位和体位，铺好橡皮巾和治疗巾，避免污染床单。 （3）手术者用2碘酊，70乙醇进行常规皮肤消毒，戴无菌手套，铺好洞巾，穿刺点用 0.5利多卡因进行局部浸润麻醉。 （4）施行关节腔穿刺， 抽出积液或注入药物。 应边抽吸， 边进针， 注意有无新鲜血液。 如见注射器内有血液，说明刺入血管，应将穿刺针退出少许，改变方向再继续进针。另外， 当抽得液体后，再稍稍将穿刺针刺入少许，尽量抽尽关节腔内的积液， 动作要轻柔，同时要 注意避免损伤关节软骨。 （5）做到认真肉眼观察，判定其性状，给予及时治疗。例如，正常滑液为淡黄色，清 而透明，若为暗红色陈旧性血液，往往为外伤性。 抽出的血液内含有脂肪滴，则可能为关节 内骨折。若为咖啡样液体，可能为色素沉着绒毛结节性滑膜炎，混浊的液体多提示有感染； 若为脓液可确定为感染。 （6）反复在关节内注射类固醇，可造成关节损伤。因此，任何关节内注射类固醇，不 应超过3次。 （7）穿刺完毕，拔出针头，再次用2碘酊消毒穿刺部位，覆盖纱布，穿刺减压者局部 需用加压包扎并适当固定。 （8）积液做细菌培养和常规化验。 （9）整理用物，安置患者，及时将标本送检。 （二）关节穿刺部位 1. 肩关节穿刺术 shoulder joint puncture （1）前侧入路 上臂外展外旋，肘屈位。于肱骨小结节与喙突连线中点三角肌前缘，向 后内侧方向刺入关节腔（图8-1） 。 （2）后侧入路 方便适用，取俯卧位，术者左手示指按在喙突处， 拇指按在肩胛冈的肩 峰处，穿刺针在拇指的下方进针，并向着示指的方向前进，当穿刺针阻力消失时， 即进入关 节腔。 （3）外侧入路肩峰与肱骨头最突出部分之间，穿刺针经三角肌下斜行刺入。 图8-1肩关节穿刺前侧入路 2．肘关节穿刺术 elbow joint puncture后外侧入路最为方便 肘曲屈90，在桡骨头近侧，于其后外方向前下进针，关节囊在此距离表面最浅，桡 骨头亦清晰可触知。也可在尺骨鹰嘴顶端和肱骨外上髁之间向前内方刺入（图8-2） 。另外， 屈肘45 ，可经尺骨鹰嘴上方，经肱三头肌腱向前下方刺入关节腔。 图8-2 肘关节穿刺后外侧入路 3．腕关节穿刺术 wrist joint puncture 可经尺骨茎突或桡骨茎突侧面下方，垂直向内下进针，因桡动脉行经桡骨茎突远方， 故最好在尺侧穿刺。 （图8-3）尺侧穿刺时腕微掌屈并桡侧倾穿方便。 背侧穿刺，在伸拇长肌腱的尺侧桡骨下缘的凹陷处垂直刺入。 图8-3腕关节穿刺进路 4. 髋关节穿刺术 hip joint puncture 髋关节穿刺有前侧，后侧和外侧三种入路，前侧入路最常用。 仰卧位 在髂前上棘与耻骨结节连线的中点， 腹股沟韧带下2cm， 股动脉的外侧垂直刺入 （图8-4） ；也可取下肢内收位外侧入路，从股骨大转子上缘平行，沿股骨颈向内上方刺入; 后侧入路,自股骨大粗隆中央与髂后下棘连线的中外1/3交界处垂直刺入。 图8-4髋关节穿刺前侧入路 5. 膝关节穿刺术 knee joint puncture 取仰卧位，膝略弯曲，以髌骨上缘水平线与髌骨外缘的垂直线的交点为穿刺点，经此 点向内下方刺入关节腔；也可经髌韧带的任何一侧，紧贴髌骨下方向后进针。 （图8-5） 图8-5膝关节穿刺进路 6. 踝关节穿刺术 ankle joint puncture 紧贴外踝或内踝尖部，向内上进针，经踝部与相邻的距骨之间进入关节囊。 （图8-6） 图8-6踝关节穿刺进路 五、术后处理 （一）对抽出的液体需做镜下检查，细菌培养和药物敏感试验。 （二）有明显积液者，在拔针后即将已制好的大小合适的棉球或纱布块放 在穿刺点处，用手加压止血3～5分钟，穿刺后应加压包扎，适当给予固定。 （三）24h内局部不能用水擦洗，以免感染 （四）如有明显不适应，及时骨科门诊随访 六，并发症及其处理 （） 感染 术后可以根据病情选择抗生素治疗或者预防感染发生。 （二） 出血 术后有出血或者出血倾向的患者应选用止血药。 七，临床意义 一化脓性关节炎（suppurative arthritis） 在严重的细菌感染时，肉眼可见脓样液体。滑膜液粘稠性有不同程度降低， 滑膜液拉不 出丝来，可能为炎症滑膜液增多， 致使透明质酸聚合物浓度被稀释所致。 炎症的滑膜渗出增 加，总蛋白，球蛋白和纤维蛋白原等均增加。滑膜液葡萄糖测定稍低于血糖，如差值在 2.2mmol/L以上时应考虑化脓性关节炎。细胞计数化脓性关节常 5000010 /L，中性粒细胞 可高达0.95。约30％细菌性关节炎检查不出病原菌， 因此有必要做细菌培养， 必要时做厌氧 菌培养。 （二）结核性关节炎 tuberculous arthritis 乳糜样滑膜液可见于结核性关节炎， 但也可出现于急性风湿性关节炎， 急性痛风性关节 炎，粘稠度低，粘蛋白凝块差，细胞计数250010 /L左右早期以中性粒细胞为主，以后淋 巴细胞占多数。细胞涂片可找到结核杆菌。 （三）类风湿性关节炎 rhe