《公路水运工程试验检测机构等级评定申请书》附件一公路工程

1 附件 公路水运工程试验检测机构等级评定 申 请 书 申请机构名称 （章） 申请等级/换证 申请日期 年 月 日 交通部基本建设质量监督总站制 2 填 表 须 知 一、本表统一采用 A4 尺寸纸张，内容必须打印，检测机构对填表内 容的真实、可靠性负责。 二、本表可复印，填写的内容受表格限制时，可按本表格格式增加附 页，但须连同正页编第 页，共 页。 三、 “所属法人机构”指的是检测机构不是独立法人其所属的法人机 构。若为独立法人的此项不填。 四、本申请书所选“□”内打“√” 。 五、检测机构主要负责人简历栏分别填写检测机构行政、技术和质 量负责人简历。 六、本申请书适用等级评定、换证的申请。 3 一、试验检测机构综合情况 机构名称 机构性质 □社团法人 □事业法人 □企业法人 □其他 联系地址 邮编 联系电话 传真 E-mail 所属法人 机构名称及法 人代表 所属法人 机构性质 □社团法人 □事业法人 □企业法人 □其他 联系地址 邮编 联系电话 传真 E-mail 法定代表人或 机构行政负责 人 电话 手机 营业执照 开户银行及帐号 人 员 情 况 持试验检测人员证 书总人数 持试验检测工程师证 书人数 相关专业高级职称 人数 试验检测用房 总面积（m3） 行政、技术和质量负责人 姓名 性别 出生 日期 职务 职称 专业 从事试验 检测年限 检测人员证书 编号 申请类型 □评定 □换证 等级类型 公路工程 综合 □甲级 □乙级 □丙级 专项 □桥梁隧道工程 □交通工程 水运工程 材料 □甲级 □乙级 □丙级 结构 □甲级 □乙级 认证/认可情况 （认证/认可部门/时间/证号） 4 二、申请试验检测业务范围表 第 页 共 页 序号 试验检测项目 采用的试验检测方法和 标准（名称/编号） 所用主要仪器设备名称 设备编号 主要操作人员 备注 注填写时应按附件 1 公路水运工程试验检测机构等级标准的主要试验检测项目及参数顺序填写。 5 三、组织机构框图 注 1.独立法人的画出本试验检测机构内、外（行政或业务指导）部关系; 2.非独立法人的画出本试验检测机构在母体法人中所处位置、 所有 （人事、 财务、后勤保障） 二级机构及内、外部关系； 3.直接关系用实线连接，间接关系用虚线连接。 6 四、试验检测机构主要负责人简历 姓名 性别 出生日期 照 片 学历 职称 从事试验检测工作年限 毕业院校、专业、时间 职务 业 务 专 长 本 人 主 要 工 作 经 历 和 试 验 检 测 业 绩 本人签名 注主要负责人指机构负责人、技术负责人、质量负责人。 7 五、在岗人员一览表 序号 姓名 性别 出生年月 岗位职务、任职部门 学历和专业 职称 检测人员证书 编号 从事试验 检测年限 8 六、试验检测仪器设备一览表 设备 编号 设备名称 型号规格 生产厂家 购置 日期 单价 （元） 量程或规格 准确度 检定/校准周期 检定/校准单位 最近检定/校 准日期 保管人 备注 9 七、核查意见 主管单位意见 （公章） 年 月 日 所在地省级质监机构核查意见 （公章） 年 月 日 评定结果 （公章） 年 月 日 备注