★诊断★11个经典病例分析

【零点发布】“诊断学”11 个经典病例分析 （附答案）。看一遍，淡定来源 张 凯彬的日志 一、 女性，70 岁，慢性咳嗽、咯痰 20 余年，加重伴喘息 1 周 该患缘于 20 年前无明显诱因出现咳嗽、咯痰，未介意，后每于冬春季上述症状常有复发， 重时咯黄痰，近 10 年逐渐出现呼吸困难，起初活动后出现，重时说话、吃饭等简单动作即 可引起喘息症状，曾多次在当地医院治疗，给予抗炎、平喘处置后可缓解。1 周前患者着凉 后再次出现咳嗽、 咯痰， 喘息重， 口服抗生素及茶碱片后缓解不明显， 遂由家人急诊送入院。 病程中意识清醒，无呼吸困难，无胸痛及咯血，饮食尚可，睡眠差，二便如常。既往否认高 血压、冠心病史，无结核、肝炎接触史。 查体T 38.5℃，P 105 次/分，R 24 次/分，BP 135/80mmHg，急性病容，极度消瘦貌， 意识尚清，查体合作，喘息重，皮肤粘膜未见出血点，巩膜无黄染，口唇发绀，桶状胸，肋 间隙增宽，双肺呼吸音粗，闻及散在干、湿性罗音，心音尚有力，心率 105 次/分，律不齐， 偶闻及期前收缩，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下 肢无浮肿，四肢病理反射未引出。 辅助检查血常规WBC 18109/L,NE 0.90, RBC 4.21012/L,Hb 120g/L, Plt 180109/ L 胸片示肋间隙增宽、心影狭长、双肺纹理模糊、增多、透光度增加。 1. 诊断及诊断依据 本例初步印象是慢性喘息型支气管炎急性发作期，慢性阻塞性肺气肿，心律失常 。其诊断依据是 1 老年人、慢性病史。2 咳嗽、咯痰伴喘息。3 桶状胸，肋间隙增宽，双肺呼吸音粗，闻及 散在干、湿性罗音 鉴别诊断 （1） 其他类型肺炎 （2） 急性肺脓肿 （3） 其他原因所致休克 如失血性休克， 心源性休克、 过敏性休克等， 各有其发病的原因， 不难鉴别。 2. 进一步检查 （1） 痰培养药敏，痰涂片革兰染色，找结核菌。 （2） 血培养药敏。 （3） 血气分析。 （4） 电解质、肝肾功能检查。 （5） 复查胸片。 3. 治疗原则 （1） 抗休克治疗扩容、使用血管活性药物。 （2） 控制感染。 （3） 应用糖皮质激素。 01 男性，40 岁，寒战，高热，咳嗽、气促 4 天 4 天前受凉后突然出现寒战、高热，体温 40℃，以午后、晚间为重，咳嗽，咳粘液痰，右 侧胸痛，深吸气及咳嗽时加重，伴气促。近 1 天烦躁、出汗，四肢厥冷，食欲减少。既往体 健。 查体T39.5℃，P110 次/分，R28 次/分，BP75/45mmHg，急性热病容，模糊，烦躁，不 能正确回答问题，皮肤粘膜未见出血点，巩膜无黄染，口唇发绀，有上肺浊音，语颤增强， 可闻及支气管呼吸音，心界不大，心率 110 次/分，律齐，心脏各听诊区未闻及杂音，腹平 软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢不肿，肢端冰凉，发绀。 辅助检查胸片示右上肺大片状致密影。血 WBC19109/L,N90。 分析步骤 4. 诊断及诊断依据 本例初步印象是右上肺炎，感染中毒性休克。其诊断依据是 （1） 右上肺炎1 青年人、急性起病。2 寒战、高热、咳嗽、气促。3 右上肺实变体征。4 胸片肺部阴影、WBC 升高。 （2） 感染中毒性休克1 烦躁、出汗、四肢厥冷、尿少。2 血压下降、紫绀。 5. 鉴别诊断 （4） 其他类型肺炎 （5） 急性肺脓肿 （6） 其他原因所致休克 如失血性休克， 心源性休克、 过敏性休克等， 各有其发病的原因， 不难鉴别。 6. 进一步检查 （6） 痰培养药敏，痰涂片革兰染色，找结核菌。 （7） 血培养药敏。 （8） 血气分析。 （9） 电解质、肝肾功能检查。 （10） 复查胸片。 7. 治疗原则 （4） 抗休克治疗扩容、使用血管活性药物。 （5） 控制感染。 （6） 应用糖皮质激素。 02 男性，28 岁，发热、咳嗽、右胸背痛 18 天 18 天前劳累后出现干咳，午后低热，体温波动于 37.6～38.4℃，一周后咳黄痰数口，痰中 偶有血丝， 同时伴有胸痛， 深吸气及咳嗽时胸痛加重。 经青霉素静脉点滴后， 痰量略有减少， 但低热，胸痛缓解不明显。发病以来食欲不佳、二便正常，睡眠尚可，盗汗，体重下降 2K g。既往体健，吸烟 10 余年，20 支/日。 查体T37.5℃,P84 次/分，R23 次/分，BP120/70mmHg，神志清，消瘦，粘膜无出血点。 浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇无紫绀。右肩胛间区叩浊音，呼气末可闻及少量的湿性 罗音。心界不大，心率 84 次/分，律齐。腹平软，肝脾肋下未触及，下肢不肿。 辅助检查胸片示右上肺纤维索条状影，右肺下叶背段可见一空洞，内壁欠光滑，有液平， 空洞周围有渗出影。血 WBC10.2109/L，N78，Hb132g/L。 分析步骤 1. 诊断及诊断依据 本利初步印象是肺结核，继发细菌感染。诊断依据是 （1） 肺结核1 青年人，亚急性起病，干咳、痰中带血丝。2 结核中毒症状。3 右下叶背 段空洞，结合好发部位。4 抗感染治疗效果欠佳。 （2） 继发细菌感染1 咳嗽、咳黄痰。2 静脉点滴青霉素后症状有所减轻。3 空洞内有液 平。4WBC 升高，N 升高。 2. 鉴别诊断 （1） 肺脓肿 （2） 支气管肺癌 （3） 支气管扩张 （4） 肺脓肿合并感染 3. 进一步检查 （1） 痰找结核菌、PPD （2） 痰涂片革兰染色、痰培养药敏 （3） 胸部 CT （4） 纤维支气管镜检查明确病变的性质，并进行病原学检查。 4. 治疗原则 （1） 抗结核治疗（早期、适量、联合、规律、全程） （2） 抗感染治疗 （3） 加强营养支持 03 病例摘要 男性，30 岁，低热伴右侧胸痛 1 周。 患者 1 周前无明显诱因出现午后低热，体温 37.5℃，夜间盗汗，伴右侧胸痛，深呼吸时明 显，不放射，与活动无关，未到医院检查，自服止痛药，于 3 天前胸痛减轻，但右侧胸部闷 胀加重，故来医院检查。发病以来进食无变化，二便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既 往体健，否认结核病接触史，吸烟 10 年，每日 20 支。 查体T37.4℃，P84 次/分，R20 次/分,BP120/80mmHg，一般情况可，无皮疹，浅表淋巴 结不大，巩膜无黄染，咽无充血，颈软，气管稍偏左，颈静脉无怒张，甲状腺不大，右侧胸 廓稍膨隆，右下肺语颤减弱，叩诊浊音，呼吸音减弱至消失，心界向左扩大，右界叩不清， 心率 84 次/分，律齐，无杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-）,双下 肢不肿。 实验室检查Hb120g/L，WBC6.9109/L,N74,L26,PLT240109/L.ESR39mm/h,尿常规 （-）。 分析步骤 1. 诊断及诊断依据 本例初步印象是右侧胸膜炎胸腔积液，结核可能性最大。诊断依据是 （1） 低热、盗汗，由开始干性胸膜炎的胸痛明显到有积液后的胸痛减轻。 （2） 右侧胸腔积液征 气管、 心脏左移， 右下肺语颤减弱， 叩诊浊音、 呼吸音减弱至消失。 （3） 血沉增加。 2. 鉴别诊断 （1） 肿瘤性胸腔