《2016年》职业病危害因素检测现场记录和检测报告WORD版

1 附件 1 检测工作流程 通过 样品异常或 损坏 合格样品 项目委托 签订技术服务合同 预调查 合同评审 通过 现场调查 制定采样和检测计划 采样前准备 现场采样（包括现场测量） 样品运输、流转和保存 样品处理和实验室分析 报告及原始记录审核 报告签发 归档与保存 数据处理、报告编制 2 附件 2 现场调查记录表 表 2-1 劳动者工作日写实调查表 第 页/共 页 用人单位 检测任务编号 车间/工作场所 岗位（工种） 岗位总人数 最大班人数 工作制度 写实人数 姓名 工龄 工作场所及工 作内容描述 工作时间 工作地点 工作内容 耗费工时 接触职业病 危害因素 备注 ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ 调查人 陪同人 调查日期 年 月 日 3 表 2-2 劳动者作业情况调查表 检测任务编号 第 页/共 页 用人单位 车间名称 工作制度 岗位（工种） 人数 工作内容、过程和工作方式、作业地点 接触职业病危害因 素 接触时间 （小时/日或周 职业病防护设施 个人防护用品 总数 数/班 调查人 陪同人 调查日期 年 月 日 4 表 2-3 设备设施及测点布局情况调查表 检测任务编号 第 页/共 页 用人单位 车间名称 设备名称 数量 型号 场所布局、设备布局、测点布置图 测点标注及编号 总数 运行 调查人 陪同人 调查日期 年 月 日 5 表 2-4 物料及工艺情况调查表 检测任务编号 第 页/共 页 用人单位 车间名称 物料名称 用量 主要成分 使用岗位（或 场所） 生产工艺情况描述 调查人 陪同人 调查日期 年 月 日 6 附件 3 现场采样和检测计划 用人单位 采样日期 年 月 日 检测类别 检测任务编号 第 页/共 页 岗位（工种） 采样点/对象 检测项目 样品数量 点数样品 数天数 采样方式 采样时机/时 段 采样流量 （L/min） 空气收集器 采样设备 样品保存期限 和保存条件 备注 编制人 审核人 批准人 年 月 日 年 月 日 年 月 日 7 附件 4 现场采样记录表 表 4-1 工作场所空气中有害物质定点采样记录 检测任务编号 气压 kPa 第 页/共 页 用人单位 检测类别 □评价 □定期 □其他 仪器名称、型号 校准仪器名称、编号 检测项目 采样方法 □活性碳管 □硅胶管 □吸收液 □滤膜□其他 采样依据 膜/管号 样品编号 仪器编号 采样点 生产状况、职业病防护设施运行 情况及个人防护用品使用情况 采样流量L/min 采样时间 温度 ℃ 备注 采样前 采样后 开始 结束 采样人 年 月 日 陪同人 年 月 日 8 表 4-2 工作场所空气中有害物质个体采样记录 检测任务编号 气压 kPa 第 页/共 页 用人单位 检测类别 □评价 □定期 □其他 仪器名称、型号 校准仪器名称、编号 检测项目 采样方法 □活性碳管 □硅胶管 □吸收液 □滤膜□其他 检测依据 现场 编号 样品编号 仪器 编号 采样对象 （车间名称及岗位/工种） 佩戴人 姓名 生产状况、 职业病防护设施 运行情况及个人防护用品 使用情况 采样流量L/min 采样时间 温度 ℃ 备注 采样前 采样后 开始 结束 采样人 年 月 日 陪同人 年 月 日 9 附件 5 现场测量记录表 表 5-1 噪声测量记录 用人单位 测量依据 检测任务编号 仪器名称/型号/编号 温度 ℃ 相对湿度 RH 声校准器型号/编号 校准值 dBA 第 页/共 页 测量编号 测量时间 测量位置 生产状况、个人防护用品使 用情况 接触时间 小时/日 测量结果[dBA] LAeq,Te [dBA] LEX,8h [dBA] 第1次 第2次 第3次 备注 LAeq,Te时间段Te内等效声级； 0 ,8, lg10 T T LLe TeAeqhEX  测量人 复核人 陪同人 年 月 日 10 表 5-2 脉冲噪声测量记录 用人单位 测量依据 检测任务编号 仪器名称/型号/编号 温度 ℃ 相对湿度 RH 声校准器型号/编号 校准值 dBA 第 页/共 页 测量编号 测量时间 测量位置 生产状况、 个人防护用品 使用情况 测量结果 备注 脉冲峰值 [dBA] 脉冲次数 次/分钟 接触时间 小时/日 接触总次 数 备注 测量人 复核人 陪同人 年 月 日 11 表 5-3 个体噪声测量记录 用人单位 测量依据 温度 ℃ 相对湿度 RH 检测任务编号 仪器名称/型号 低阈值