健康体检表范本

健康体检表健康体检表 姓名姓名编号编号□□□□- -□□□□□□□□□□□□ 体检日期体检日期 内容内容 症症 状状 责任医生责任医生 检检查查项项目目 1 头痛 2 头晕 3 心悸 4 胸闷 5 胸痛 6 慢性咳嗽 7 咳痰 8 呼吸困难 9 多饮 10 多尿 11 体重下 降 12 乏力 13 关节肿痛 14 视力模糊 15 四肢麻木 16 消瘦 17 尿痛 18 便秘 19 腹泻 20 恶心呕 吐 21 眼花 22 耳鸣 23 发热 24 鼻衄 25 浮肿 26 多食 27 腹痛 99 其它□/□/□/□/□/□/□ 体温 呼吸 一一 般般 状状 况况 身高 腰围 认知功能* 情感状态* 生活质量* 查查 体体 心脏 胸部 口腔科* 头头 颈颈 部部 耳鼻喉科 眼科 ℃ 次/分 cm cm 简易智力状态检查量表，总分 抑郁评分检查，总分 脉搏 血压 体重 B M I 左 侧 右 侧 次/分 / mmHg / mmHg Kg Kg/m2 1粗筛阴性 2粗筛阳性□ 1 粗筛阴性 2 粗筛阳性 3、其它异常□/□ SF36 评分 视力左眼右眼（矫正视力 左眼右眼） 色觉* 1 正常 2 异常□ 眼底* 1正常 2异常□ 其它异常*□ （1）耳 听力 1听见 2听不清或无法听见□ 外耳1 正常 2 异常□ （2）鼻 结构* 1 正常 2 异常□ 鼻窦* 1 正常 2 异常□ 嗅觉* 1 正常 2 异常□ （3） 咽* 1 正常 2异常□ （4） 其它* 1 正常 2 异常□ 唇 1正常 2异常□ 粘膜 1正常 2异常□ 牙齿 1正常 2异常□ 牙龈 1正常 2异常□ 其它 1正常 2异常□ 胸廓 1正常 2异常□ 呼吸音 1正常 2异常□ 啰音 1 正常2 干啰音 3 湿啰音4 其它□ 心率次/分 心律 1 齐 2 不齐 3 绝对不齐□ 杂音 1无 2有□ 12 精品文档 胸 腹 部 皮肤、巩膜 淋巴结 甲状腺* 乳房* 运动系统 下肢水肿 肛门指诊 腹部 视诊 听诊肠鸣音其它 触诊 压痛 1 无 2 有□ 包块 1无 2有□ 肝脏 1未触及 2触及□ 脾脏 1未触及 2触及□ 叩诊 双肾叩击痛 1 无 2 有□ 移动性浊音 1无 2有□ 1正常 2异常□ 1未触及 2触及异常□ 1正常 2异常□ 1正常 2异常□ 运动功能 1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作□ 四肢关节 1正常 2异常□ 脊柱 1正常 2异常□ 1 无 2 单侧 （左 /右 ） 3 双侧不对称 4 双侧对称□ 1正常2 触痛3包块 4其它□ 前列腺 1 正常2 异常□ 外阴1正常 2异常□ 阴道1正常 2异常□ 妇科* 宫颈1正常 2异常□ 子宫1正常 2异常□ 附件1正常 2异常□ 其它 血糖 血常规*△ 其其 查查它它 体体 mmol/L（空腹□ /随机□） RBC /L，Hb g/L，WBC /L，PLT /L，其它 外观 pH比重 尿蛋白尿糖酮体尿胆红素尿胆原 细胞 RBC WBC上皮细胞管型结晶体 其它 粪常规虫卵* 隐血实验 1阴性 2阳性□ ALT 尿常规*△ 粪常规*△ 辅助辅助 检查检查 隐血*△ 肝功能* 肾功能* 血脂* mmol/L 凝血功能* HBsAg* 心电图*△ U/L, ASTU/L, ALBg/L， TBILumol/L， DBILumol/L Scrumol/L, BUNmmol/L，UAumol/L, CHO, TG, LDL-C，HDL-C HBsAb*1阴性2阳性□ BT PC APTT PT 1 阴性2 阳性□ 1 正常2 异常诊断□ . 精品文档 胸部 X 线检查*△ 1正常2异常□ 肝、胆、胰、脾 B超*△ 其它 糖尿病 高血压 双肾、膀胱 前列腺/ /子宫附件 足背动脉搏动 糖化血红蛋白 13 1 明显2 不明显□ ％ 血生化 K , Na 0 分无咳嗽□ 1 分轻度（间断咳嗽，不影响正常工作和生活） 2 分中度（介于轻度与重度之间） 3 分重度（昼夜频繁咳嗽或连续咳嗽，影响工作和睡眠） 0 分无痰□ 1 分少（昼夜咯痰量＜10ml） 2 分中（昼夜咯痰量 10～50ml） 3 分多（昼夜咯痰量＞50ml） 0 分 剧烈运动（如跑步）时感气短□ 1 分快步走或上楼时感气短 2 分平地正常速度行走100 米感气短 3 分日常活动（如穿衣、起床）感气短 4 分静息状态下感气短 1 无2 有□ 1 正常2 怒张□ 咳嗽 症 特殊特殊 人群人群 检查检查 * C O P D 查 体 口唇紫绀 颈 静 脉 状 呼吸困难 咯痰 0 分无哮鸣音□ 1 分少（偶闻或仅在咳嗽，深呼吸时可闻少量哮鸣音） 哮 鸣 音 2 分中（双肺可闻散在哮鸣音） 3 分多（双肺满布哮鸣音） 6 分钟步行距离米（稳定期患者） SaO2％ FEV1/FVC％ ，FEV1％ SGRQ 评分 血氧饱和度 肺功能 COPD 患者生活质量 锻炼频率 其 它 1 每天 2 5-6 天/周 3 3-4 天/周 4 少于 1 天/月 5 1-3 天/月 9 1-2 天/周□ 分钟坚持锻炼时间年 1快步走 2登山 3 跑步 4其他□ 1 是的，每天吸 2 是的，但不是每天吸 3 过去吸，现在不吸 4 从不吸□ 体育锻炼 生活生活 行为行为 习惯习惯 吸 烟 史 饮食习惯 每次锻炼时间 锻炼方式 1 荤素均衡 2 荤食为主 3 素食为主 4 嗜盐 5 嗜油 6 嗜糖 7 其它□/□/□/□ 是否吸烟 开始吸烟时间 吸烟量 岁 平均每日吸烟支 戒烟时间岁 以往平均每日吸烟支 . 精品文档 饮 酒 史 饮酒频率 主要饮酒品种 1 每天 2 5-6天/周 3 3-4天/周 4 1-2天/周 5 1-3天/月 9少于1天/月□ 1 白酒（≥42 度） 2 白酒（＜42 度）3 啤酒 4 黄酒、糯米酒 5 葡萄酒 9 其它□ 平均每次饮酒两（瓶）14饮酒量 开始饮酒时间 是否戒酒 以往饮酒 以往常饮酒类 岁 1 未戒酒 2 已戒酒， 戒酒时岁□ 每月次，平均每次饮酒两（瓶） 1 白酒（≥42 度） 2 白酒（＜42 度）3 啤酒 4 黄酒、糯米酒 5 葡萄酒 9 其它□ 口腔卫生 主要负性生活 事件 脑血管疾病 是否刷牙每日刷牙频率1 不刷牙 2 1 次 3 2次 4 2次以上□ 1 丧偶（两年之内） 2 目前独居 3 一年之内住院治疗 4 子女分家生活 5失去亲人 9其他□/□/□/□/□ 1 缺血性卒中 2 脑出血 3 蛛网膜下腔出血4 短暂性脑缺血发作 5 其它□/□/□/□/□ 1心肌梗塞 2心绞痛 3冠状动脉血运重建4充血性心力衰竭 5心前区 疼痛 6 其它□/□/□/□/□ 1 夹层动脉瘤 2 动脉闭塞性疾病 3 其它□/□/□/□/□ 1 胃十二指肠溃疡 2 返流性食管炎 3 慢性胃炎