体温单的书写规范

精品文档 体温单的书写规范体温单的书写规范 临床护理工作中，体温作为一项重要的数据资料。有助于医护人员及时清晰的了解 病人病情，同时也是病人病例不可缺少的部分。 而绘制体温单，也是护士的一项日常的重要 的工作。一般体温单的书写规范如下 1.（1）用蓝墨水笔填写眉栏中的姓名、入院日期、科别、病室、床号、住院号、住院日 期和住院天数。住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年、 月、日，每页体温单的第一天 及跨月份第一天需写月、日，其余只填日。 （2）40℃－42℃之间的记录 40℃－42℃横线之间用于记录患临时入院、 分娩、 转入、 出院、 死亡时间。 在相应时间栏内， 用蓝（黑）墨水笔纵向填写，其中入、分娩、转入、死亡应注明时间及分钟，使用24 小 时制。转入时间由转入科室填写。每字占一格。如 入出分转死 院院娩入亡 二十八十 时时时一 十三二时 分十十八 分分分 在 40～42℃之间的相应时间栏内，用蓝墨水笔纵行填写入院或死亡时间及手术、分 娩、转科、出院等。转科由转出科室填写，并注明转往何科。转科或搬床后，须在科别、床 号等栏后面填写新的科别和床号， 并用括号表示。40℃－42℃之间的记录应当用红色笔在 40℃－42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时 间外，其余均按 24 小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死 . 精品文档 亡于 X 时 X 分”的方式表述。a.用红墨水笔填写手术（分娩）后天数，以手术（分娩）次 日为手术后第一天，依次填写直至 14 天为止。第二次手术在日期栏内写Ⅱ，手术后日数填 写同上。若术后日期已填好，而在 14 天内又行二次手术，则在原日数的后面加一斜线，再 写上Ⅱ，二次手术的术后日数以同法表示。例如术后日数（用红色笔） 3 45 /Ⅱ 6/17/28/39/4 10/5。手术后天数自手术次日开始计数，连续书写 14 天，若在 14 天内进行第 2 次手术，则将第 1 次手术天数作为分母，第2 次手术天数作为分子填写。 b.填写“手术后日数”用红墨水笔，第一次手术写手术⑴；以手术的次日为手术后的第 一日，用阿拉伯数字依次填写至14 日止；如 14 日内再次手术，手术当日写手术⑵。再次手 术的次日开始以分数形式记录术后日数， 第一次手术后日数作为分母， 第二次手术后日数作 为分子，均填写至手术后14 日止；第二张体温单续写手术后日数，以此类推。 2.2.（ （1 1）体温、脉搏、呼吸图的绘制）体温、脉搏、呼吸图的绘制 体温曲线的绘制用蓝笔将所测体温绘于体温单上。口温用“”表示，腋温用体温曲线的绘制用蓝笔将所测体温绘于体温单上。口温用“”表示，腋温用 “”表示，肛温用“○”表示，两次体温之间用蓝直线相连。物理降温半小时后，所测“”表示，肛温用“○”表示，两次体温之间用蓝直线相连。物理降温半小时后，所测 的体温画在物理降温前的同一纵格内，以红“○”表示，并用红虚线相连，下一次体温应的体温画在物理降温前的同一纵格内，以红“○”表示，并用红虚线相连，下一次体温应 于降温前体温相连。体温不升，低于于降温前体温相连。体温不升，低于 3535℃者，在℃者，在 3535℃处画温度标记。测温时病人不在者，℃处画温度标记。测温时病人不在者， 事后要补测，并画在相应时间内。若赴外地检查数日未测者，留空格不予连线。（事后要补测，并画在相应时间内。若赴外地检查数日未测者，留空格不予连线。（4 4）体温）体温 不升时，可将“不升”二字写在不升时，可将“不升”二字写在 3535℃线以下。患者请假或因故离院须经医师批准，并履行℃线以下。患者请假或因故离院须经医师批准，并履行 相应手续，护士方可在体温单上注明。在相应手续，护士方可在体温单上注明。在 3535 ℃顶格书写请假，一字一格。℃顶格书写请假，一字一格。 新入患者每天测量体温、脉搏、呼吸新入患者每天测量体温、脉搏、呼吸 3 3 次，连续次，连续 3 3 天后（入院当天除外）体温正常者天后（入院当天除外）体温正常者 每天测量每天测量 1 1 次次4pm4pm。体温达到。体温达到 37.537.5℃及以上者、手术、分娩患者每日测℃及以上者、手术、分娩患者每日测 4 4 次次8am8am，，12am12am，， 4pm,4pm, 8pm8pm ，， ；体温达到；体温达到 3939℃及以上者，每℃及以上者，每 4 4 小时测体温、脉搏、呼吸小时测体温、脉搏、呼吸1 1 次（每日次（每日 6 6 次），次）， 至恢复正常既降至至恢复正常既降至 37.537.5℃以下连续℃以下连续 3 3 天后改为每日天后改为每日 1 1 次。体温达到次。体温达到3939℃及以上者必须行物℃及以上者必须行物 理或药物降温，降温半小时后再次测量体温并记录。理或药物降温，降温半小时后再次测量体温并记录。 . .体温不升，低于体温不升，低于3535℃者，在℃者，在3535℃线处画蓝圆点●，蓝笔画向下箭头↓，占两格℃线处画蓝圆点●，蓝笔画向下箭头↓，占两格 . .患者患者 由于诊疗活动而外出、拒测等原因未测体温时，在由于诊疗活动而外出、拒测等原因未测体温时，在 3535℃线以下相应时间栏内用蓝墨水笔纵℃线以下相应时间栏内用蓝墨水笔纵 向填写“外出”、“拒测”等字样，前后两次体温曲线断开不相连。向填写“外出”、“拒测”等字样，前后两次体温曲线断开不相连。 3.体温、脉搏、呼吸曲线的绘制 1体温曲线的绘制 使用蓝墨水笔或兰铅笔将所测体温绘于体温单上。口腔温度为 “●”、腋下温度为“、肛门温度为，相邻两次间的体温用同色笔划线相连。 ⑵常规时间测体温后，患者突然发热，在相应格子的右边线上，以蓝圆圈表示，蓝虚 . 精品文档 线与上次体温相连，不必连接下次体温。 ⑶发热患者经物理降温处理后所测得的体温，不论降低或升高均绘制在降温前体温相 连，下一次所测得体温与降温前体温相连； 若降温处理后所测体温不变者， 则在降温前所绘 制的体温上方以红色“＝”号示之。 ⑷患者体温突然上升，应再予复试，核实后在体温符号的上方用蓝色笔以“V”示之 （verified 核实） ；如复试的体温与初试的体温有出入，记录复试的体温，并以“V”示之。 ⑸体温不升者，在相应时间的35℃横线处用蓝色笔划一“●”，并向下划“↓”号，长度占 两小格，并将“●”与相邻温度相连（需低温测试者除外） 。 ⑹新入院 3 天内及发热患者常规测温时间不在，直接在相应时间栏内写“不在”；一般 护理患者住院期间离院未按常规时间测体温的， 应做好交班予以补测， 整日离院（不论请假 与否）统一于晚10 时的 35℃横线以下纵向注明“不在”；离院前后体温不相连；患者离院多 日（特殊情况） ，仍应按日期续填体温单。 ⑺患者拒测体温，应在35℃横线以下纵向注明“拒测”。 4.脉搏、心率曲线的绘制 脉搏以红“●”符号表示，心率以红“○”符号表示；相邻的脉搏、心率以红线相连，如体 温和脉搏在同一点上，先画上体温的符号，再于其外画上红圆圈；脉搏与心率在同一点上， 先画上红点，再于其外画上红圆圈； 脉搏短绌者，脉搏与心率分别用红线相连，并