住院病历书写规范及范例80460

住住院院病病历历书书写写规规范范及及范范 例例 8 80 04 46 60 0 -CAL-FENGHAI.-YICAI-Company One1 住院病历书写规范及范例住院病历书写规范及范例 20101117红 枫 叶阅 57768 转 567 转藏到我的图书馆 微信分享 一、病历的组成（一）、病历包括门（急）诊病历和住院病历。完整病历应包 括与病人诊断治疗相关的所有的文字记录。一般分门（急）诊病历（含急诊观 察病历）及住院病历。1、门（急）诊病历，是病人在门（急）诊就诊时，由接 诊医师书写的病历记录。2、住院病历是病人办理住院手续后，由病房医师以 及其它相关医务人员书写的各种医疗记录。（二）、门诊病历有以下内容组 成1、门诊病历首页；2、门（急）诊病历记录。3、在门诊进行的化硷、特殊 检查声、影像学报告单等。（三）、住院病历有以下内容组成（以出院病历装 订排序）；1、住院病历首页要求一定要写好主要诊断及次要诊断。2、入院 记录，住院病历（即实习医师写的大病历）。3、病程记录（以时间顺序排列的 首次病程记录、日常病程记录、首次查房记录、日常查房记录、会诊记录、交 （接）班记录、阶段小结、转出（入）记录、术前讨沦、术前小结、麻醉记 录、手术记录、术后病程记录、抢救记录等）。4、出院记录或死亡记录及死亡 讨论。5、化验及其他辅助检查报告单。6、体温单。7、医嘱单。8、护理记 录。9、手术报告单或手术知情同意书及有创伤性的检查和治疗、输血、自费药 等的知情同意书等。二、病历书写注意事项（一）、住院病历中的病历要求用 蓝黑色墨水书写。病历中各个大标题用红墨水笔书写（打印病历可用黑体 字）。血型、过敏药物，化验异常者用红墨水笔或红园珠笔标记。对上级医师 查房记录要求有明显标示。（二）、病历书写文字要求通顺简练、字迹清晰、 无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。词句中的数字一律用阿拉伯 数字书写。病历中任何内容不允许有涂改。病程记录之后如有空白，要求用斜 线标志，不能再加其他内容。（三）、病历书写内容要求真实完整，重点突 出，条理清晰，有逻辑性、有科学性的综合分析讨论意见。要求用中文医学术 语书写病历。（四）、入院记录或住院病历应在病人入院后 24 小时内完成。对 多次住本院病人可写第 X 次入院记录；对入院不到 24 小时出院的病人，可写入 出院记录，格式同出院记录。首次病程记录要求住院医师及时完成；术后首次 病程记录由参加手术的住院医师立即完成。（五）、入院记录、首次病程记 录、阶段小结、交接班记录、抢救记录、死亡记录及死亡讨论必须由住院医师 书写（实习医师不具备书写资格）；手术记录原则上应由第一手术者书写，如 有特殊情况可由第一助手书写，但要求必须有第一手术者审阅后签名负责。由 实习医师书写的各项记录，如住院病历、病程记录和出院记录，须经其上级医 师审阅作必要的修改和补充并签名。死亡记录及死亡讨论必须有住院医师、主 治医师双签名。（六）、血尿便三大常规；内科系统住院两天以上者要求三者 全查；外科系统要求至少查血、尿常规，至于大便常规检查则根据病情酌定， 也可酌情抄写门诊近期（根据病情一般限一周内）所查的血、尿、便化验结 果，化验单要贴在化验粘贴单上，以备查询。内科系统要有血尿便常规检查的 2 检验记录单。要标记所有检查及化验单的报告单，有日期，项目名称，正常者 用蓝黑色墨水笔标记，异常者用红色墨水笔或园珠笔标记，标记时要首字上下 对齐，上下间隔为一个字的距离。（七）、出院前要检查各种影像学及特殊检 查项目的报告单是否齐全；缺者设法找来补全。（八）、对所有传染病不能漏 诊漏报，如对肝功能不正常者，对已化验过的乙肝、丙肝、甲肝或戊肝抗体的 化验报告，未回的要追回，疑为肝炎或可诊断某型肝炎者需及时报传染病卡 片。如单项转氨酶高，确有根据考虑与疾病或药物治疗有关者要在病程记录中 及出院记录中加以分析注明，可不报传染病卡。（九）、死亡讨论由管病房 的主治医师主持，与下级医师一起对每位死亡病例进行死亡病例讨论，重点讨 论诊断及死亡原因，同时要吸取经验教训。对有争议的病例可以在科主任组织 领导下，扩大为全病房医护人员参加共同讨论。讨论的记录要求归入病历内保 存。科内要有存底备查。（十）、对各种有创伤性的检查和治疗、手术、输血 以及自费药等的使用，都要求有病人或病人所委托的人签名同意后迸行。（十 一）、进入病历中的表格病历需经相应专业学科专家讨论拟定全国试行的统一 表格格式。（十二）、中医科的病历按国家中医药管理局印制发行的中医病 历规范要求内容书写。第三章 住院病历一、住院病历首页填写说明（转载部 卫医发［2001」286 号文）（一）、凡栏目中有“囗”者，需要在“囗”内填写适当 数字。栏目中没有可填内容者，填写---”。如联系人没有电话，在电话处填 写，，一，，。（二）、医疗付款方式分为1 社会基本医疗保险 2 公费医 疗，3 大病统筹 4 商业保险 5 自费医疗 6 其他。应在“囗”内填写相应阿拉伯数 字。（三）、职业须填写具体的工作类别，如公务员、职员、医师、教 师、记者、煤矿工人、农民等，不能笼统填写工人、干部、退休其他等（不可 把农民及小商贩者填为无职业者归入“其他”）。（四）、身份证号除无身份 证号或因其他特殊情况如急诊入院而无法采集者外，住院病人入院时由住院处 负责，如实填写身份证号。急诊抢救入院的病人由主管的住院医师负责填写。 （五）、工作单位及地址指就诊时病人的工作单位及地址。若无工作单位， 填写“---”。（六）、户口地址按户口所在地填写。（七）、转科科别如果 超过一次以上的转科， 用“→”连接表示。（八）、实际住院天数入院日与出 院日只计算一天，例如2001 年 6 月 12 日入院，2001 年 6 月 15 日出院，计 住院天数为 3 天。（九）门（急）诊诊断指病人在住院前，由门（急）诊接 诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。（十）、入院时情况 1、危指病 人生命体征不平稳，直接威胁病人的生命，需立即进行抢救的。2、急；指急性 发病、慢性病急性发作，急性中毒和意外损伤，须立刻对病人和伤者明确诊断 和治疗的病人。3、一般指除危、急情况以外的其它情况。（十一）、入院诊 断指病人住院后由主治医师首次查房所确定的诊断。（十二）、入院后确诊 日期指明确诊断的具体日期。（十三）、出院诊断指病人出院时主治医师 所做的最后诊断。1、主要诊断指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费 医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊，如冠心病有心肌梗塞急性发生，其主 要诊断应为心肌梗塞，次耍诊断为冠心病及其它系统病等内容。产科的主要诊 断是指产科的主要并发症或伴随疾病。2、其它诊断除主要诊断及医院感染名 称（诊断）外的其他诊断。（十四）、医院感染名称指在医院内获得的感染 疾病名称，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但 不包括入院前己开始或入院时已存在的感染。当医院内感染成为主要治疗的疾 病时，应将其列为主要诊断，同时在院内感染栏目中还要重复填写，但不必编 3 码。医院感染的标准按卫生部关于印发医院感染诊断标准（试行）的通知 （卫