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住院病历评分标准

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住院病历评分标准

医疗机构病历质量检查标准医疗机构病历质量检查标准 定西市安定区第二人民医院定西市安定区第二人民医院 二〇一〇年九月二〇一〇年九月 一、住院病历质量评价标准的使用说明一、住院病历质量评价标准的使用说明 1.本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。 2.首先用单项否决法进行筛选对存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量 评分。经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。 3. 终末病历评价总分 100 分,甲级病历≥ 90 分,乙级病历 76-89 分,丙级病历≤ 75 分。 4.运行病历总分 90 分,评价后换算成 100 分再评病历等级,等级标准同终末病历。 5.表中所列单项否决项共计 14 项,缺入院记录直接扣 25 分,余 13 项扣 10 分。 6. 每一书写项目内扣分采取累加的计分办法, 扣分最多不超过本项目的标准分值 (单 项否决扣分不计入内)。 7.对病历中严重不符合规范,而本表未能涉及的,可说明理由直接扣分。 2 8.考核评分最后报送财务科纳入工资核算,分值兑换金钱为每 1 分值10 元人民币, 丙级病历每份直接扣主管医师 250 元人民币。 二、病历内容所占分值(共二、病历内容所占分值(共 100100 分)。分)。 病历内容病历内容 (一)书写基本原则和要求 (二)入院记录 (三)病程记录 1、首次病程记录 2、上级级医师查房记录(包括上级医师首次查房记录、上级医师日常查房记录) 3、一般病程记录[包括日常病程记录、有创诊疗操作记录、会诊记录疑难病例讨论记录、抢救记录、交(接)班记录、转科 记录、阶段小结、病重(病危)患者护理记录] 4、围手术期记录(包括术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清 点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录) 5、出院(死亡)相关记录(包括出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录) (四)知情同意书 3 分值分值 5 分 20 分 5 分 10分 15分 50 分 15分 5 分 10 分 (五)医嘱、辅助检查报告单、体温单 (六)病案首页 10 分 5 分 4 住院病历质量评价标准(总分住院病历质量评价标准(总分100100 分)分) 一、书写基本要求(一、书写基本要求( 5 5 分)分) 书写项目书写项目检查要求检查要求扣分标准扣分标准扣分分值扣分分值 单项否决 1 分/处 1 分/处 0.5分/处 0.5分/处 1. 严禁涂改、伪造病历内容。计算机打印的病历符合病历书写要求。严禁 涂改、伪造病历内容或拷贝导致的 拷贝错误。 2、病历内容客观,不得矛盾。 3、各种记录应有书写医师的亲笔签名,不得摹仿或代替他人签名。非本院 书书 写写 基基 本本 要要 求求 执业医师书写的各种记录须经本院执业医师审阅、修改并签名。 4、修改时用双线划在错字上,保留原记录清楚可辨,注明修改时间,修改 人签名。 5、用阿拉伯数字书写日期和时间,采用 24小时制记录。急诊病历、病危患 者的病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间记录至分钟. 6 规范使用医学术语;字迹清晰,语句通顺,标点正确 ,格式规范。标注页 码,页面整洁,每页有患者姓名、病案号。排序正确,内容齐全,不缺页、 少页. 7. 使用蓝黑、碳素墨水,需复写的可用蓝或黑色油水圆珠笔。取消医嘱用 红色墨水笔. 严重错误 病历内容有矛盾 医师签名不符合要求 修改不规范 记录不符合要求 书写不规范、页面排序有误、缺页、 页面不整洁等 用笔颜色不符合规定 0.5分/处 0.5分/处 5 二、入院记录(二、入院记录(2020 分)分) 书写项目书写项目 入院记录 1.一般项目 2.主诉 检查要求检查要求 入院记录/再入院记录/24 小时内入院出院记录 /24 小时内入院死亡记录由执 业医师在患者入院后24小时内完成。书写形式符合要求。 填写齐全、准确 1不超过20个字,能导出第一诊断。 2症状及持续时间,原则上不用诊断名称代替。 1、与主诉相符。 2发病情况记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因 或诱因 3主要症状特点及其发展变化情况按发生的先后顺序描述主要症状的部缺一项内容 位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变发展情况。 3.现病史4伴随症状记录伴随症状,描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 5发病后诊疗经过及结果记录患者发病后到入院前,在院内、外接受检 查与治疗的详细经过及效果。 对患者提供的药名、 诊断和手术名称需加引号 ( “” )以示区别。 6发病以来一般情况简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大 小便、体重等情况。 6 扣分标准扣分标准 未在24小时内完成或非执业医师书 写 书写形式不符合要求 缺项或错误或不规范 超过20 个字、未导出第一诊断 主诉不规范或用诊断代替而在现病 史中发现有症状 与主诉不相关、不相符 扣分分值扣分分值 单项否决 1 分 0.5分/项 1 分 1 分 2 分 1 分/项 一项内容记录不符合要求0.5分/项 7与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况,可在现病史后 另起一段予以记录。 4.既往史 记录一般健康状况、 疾病史、 传染病史、 预防接种史、 手术外伤史、 输血史、 缺内容 食物或药物过敏史等。记录有缺陷 1 分/项 0.5分/项 书写项目书写项目检查要求检查要求 记录出生地及长期居留地,生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好,职业与工 5.个人史 婚育史 月经史 作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,有无冶游史。 史 记录有缺陷 扣分标准扣分标准 缺个人史或遗漏与诊治相关的个人 扣分分值扣分分值 1 分/项 0.5分/项 1 分 0.5分/项 1 分 0.5分/项 婚姻状况、 结婚年龄、 配偶健康状况、 有无子女等。 女性患者记录初潮年龄、缺婚育史月经史 行经期天数 、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄),月经量、痛经及生 育等情况。 记录有缺陷 6.家族史 父母、兄弟、姐妹健康状况,有无与患者类似疾病,有无家族遗传倾向的疾 缺家族史 病。 1项目齐全,填写完整。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压,一般情况, 皮肤、粘膜,全身浅表淋巴结,头部及其器官,颈部,胸部(胸廓、肺部、 头、颈、胸、腹、脊柱,四肢、神 心脏、血管) ,腹部(肝、脾等),直肠肛门,外生殖器,脊柱,四肢,神经经系统等缺少任何一项检查记录 系统等 2与主诉、 现病史相关的查体项目有重点描述, 且与鉴别诊断有关的体检项 目记录要充分 与本次住院相关查体项目不充分 缺项或家族中有死亡者未描述死因 1 分/项 7.体格检查 2 分/项 7 3专科检查情况全面、正确。与鉴别诊断有关的体征记录详细 8.辅助检查 专科查体不全面,应有的鉴别体征 未记录或记录不全 陷 无初步诊断 2 分/项 1 分 2 分 1 分 1 分 记录入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。写明检查日期, 外有辅助检查结果未记录或记录有缺 院检查注明检查医院名称及检查号。 9.初步诊断诊断合理, 疾病名称规范, 主次分明。 对待查病例应列出可能性较大的诊断。诊断不合理、不

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