企事业单位和人员信息备案登记表

企事业单位和人员信息备企事业单位和人员信息备 案登记表案登记表 单位名称 申请日期 青海省文物管理局制青海省文物管理局制 进青单位诚信承诺书进青单位诚信承诺书 本单位郑重承诺我们所提供的一切材料都是真实、准 确、完整的，无任何隐瞒和欺骗行为。本单位在从业过程中， 自觉接受青海省各级文物行政主管部门的监督，严格遵守有 关法律法规，依法诚信经营、规范管理。如有弄虚作假及其 它违法违规行为，本单位和相关人员愿意承担相应法律责 第 1 页 共 8 页 任。 法定代表人（签名） 企事业单位（公章） 年月日 第 2 页 共 8 页 一、企事业单位（总部）基本情况一、企事业单位（总部）基本情况 企事业单位名称 注册资本 成立时间 注册地 注册详细地址 银行账号 证书到期时间 营业执照注册号 注册时间 邮政编码 备案类型 基本存款账号开户银行 安全生产许可证号 发证机关 姓名 法定 代表人 身份证明 号码 联系电话 姓名 技术 身份证明 负责人 号码 姓名 驻青 身份证明 负责人 号码 企事业单位法定代表人签字 企事业单位公章 年月日 联系电话 职务 联系电话 手机号码 职务 职称 职务 相片 职称 手机号码 职称 手机号码 青海省文物管理局意见 （盖章） 年月日 第 3 页 共 8 页 二、企事业单位（总部）资质情况二、企事业单位（总部）资质情况 证书编号资质名称 资质类别 证书编号资质名称 资质类别 证书编号资质名称 资质类别等级审批机关审批日期资质有效期业务范围 等级审批机关审批日期资质有效期业务范围 等级审批机关审批日期资质有效期业务范围 第 4 页 共 8 页 三、进青（分支机构）基本情况（驻青负责机构）三、进青（分支机构）基本情况（驻青负责机构） 机构名称 组织机构代码 所在地 详细地址 联系人 邮箱 营业执照注册号 机构总负责人 身份证明号码 职称 注册专业 安全生产考核合格证号 安全负责人 身份证明号码 职称 注册专业 安全生产考核合格证号 质量负责人 身份证明号码 职称 注册专业 安全生产考核合格证号 身份证明号类型 手机号码 注册类别 身份证明号类型 手机号码 注册类别 相片 设立时间 邮政编码 联系人移动电话 传真号码 联系电话 身份证明号类型 手机号码 注册类别 相片 相片 第 5 页 共 8 页 四、进青企事业单位在青技术管理人员情况四、进青企事业单位在青技术管理人员情况 序 号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 姓名 性 别 身份证明号码职称 职务执业资格 注册专业注册类别注册章号 （岗位）证书号 注册证 有效期 安全生产考核 合格证号 安全生产考核 本人签名 合格证有效期 第 6 页 共 8 页 五、进青企事业单位特种作业人员情况五、进青企事业单位特种作业人员情况 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 姓名性别身份证明号码证书名称证书编号作业/工种类别发证机关证书有效期备注 7 8