人工流产手术的麻醉进展全文

人工流产手术的麻醉进展（全文）人工流产手术的麻醉进展（全文） 随着舒适化医疗的发展以及人们对医疗需求的逐步提高，如今无痛人 工流产术已成为患者的首选。无痛人工流产手术是使患者在适度无痛的全 身麻醉状态下无痛苦地完成人工流产手术的方法，该法既减轻了患者躯体 上的痛苦，又消除了患者的恐惧心理，还利于医师手术操作，保证手术顺 利完成。相对于传统非无痛人工流产手术（宫腔表面麻醉、宫旁阻滞）而 言，无痛人工流产术具有舒适无痛、方便快捷、安全性较高、患者痛苦小、 术中无知晓、苏醒迅速、术后能够安全及时离院等优点。 国内外学者一致认为，全身静脉麻醉优于吸入麻醉和局部麻醉。在实 施人工流产手术过程中，由于子宫颈被牵拉扩张、负压吸引、刮匙吸刮等 强烈刺激时，容易引起患者体动反应，可导致子宫穿孔、术后出血，甚至 引发人工流产综合征等不良反应。所以在手术过程中要保证足够的麻醉深 度，为此需要采用丙泊酚等短效静脉麻醉药并辅以少量、强效的镇痛药的 静脉全身麻醉。现对无痛人工流产术全身麻醉中使用的静脉麻醉药及镇痛 药的使用情况进行综述。 1.1.静脉麻醉药在无痛人工流产术中的应用静脉麻醉药在无痛人工流产术中的应用 1.11.1 丙泊酚的应用丙泊酚的应用 在实施无痛人工流产手术的过程中，子宫颈被牵拉扩张、负压吸引以 及刮匙吸刮宫腔壁等会刺激分布在这些手术区域的神经末梢产生疼痛，而 术毕又因子宫强烈收缩会导致患者产生下腹部剧烈的疼痛。丙泊酚（2，6 －二异丙基苯酚）因具有静脉注射后起效迅速、诱导平稳、作用时间较短、 代谢较快、清醒彻底等优点，在日间门诊及各种短小手术中广泛应用。此 外治疗剂量下的丙泊酚还能抑制迷走神经反射，降低人工流产综合征的发 生率。 丙泊酚虽镇静效果较强，但镇痛作用较弱，如果术中单一应用丙泊酚 进行麻醉，当遇到疼痛等强烈刺激时，常常需要增加丙泊酚的用量，患者 会发生呼吸抑制、循环不稳定甚至呼吸暂停等情况，如不及时处理会威胁 患者的生命安全，所以常需要复合镇痛药以减轻单一使用丙泊酚所引起的 不良反应。 静脉快速注射丙泊酚还可引起注射痛，其发生率为 30％～90％。在 给药前经该静脉缓慢注入适量的镇痛药或利多卡因，能够降低疼痛的发生 率、提高患者的舒适度。 1.21.2 依托咪酯的应用依托咪酯的应用 依托咪酯和丙泊酚一样均属于短效非巴比妥类的静脉麻醉药，依托咪 酯具有镇静效能强、起效快、作用时间短、患者入睡平稳的特点。此外依 托咪酯作为一种脂溶性镇静剂与丙泊酚相比对呼吸循环的影响小，安全性 较高，很少产生心肌抑制作用。但是依托咪酯镇痛效果较差，若使用大剂 量的依托咪酯可使患者苏醒延迟，恶心呕吐的风险也随之增加，人工流产 综合征的发生率也相应增加。 依托咪酯最主要的不良反应是对肾上腺皮质功能具有抑制作用，以及 容易引起术后恶心呕吐和肌震颤。据不完全统计，10％～65.5％的患者应 用依托咪酯后会出现肌阵挛，其机制可能与依托咪酯对控制锥体外系运动 活性的神经系统部位产生的去抑制作用有关。所以依托咪酯主要适用于孕 周较大，合并有先天性心脏病，严重心脑血管系统疾病以及呼吸系统疾病 的患者。对于肾上腺皮质功能不全、免疫功能低下、患有卟啉症和具有恶 心呕吐倾向的患者，最好不选择依托咪酯作为麻醉药物。 1.31.3 丙泊酚联合依托咪酯的应用丙泊酚联合依托咪酯的应用 丙泊酚和依托咪酯都是临床上常用全身静脉麻醉药物，两者各有优缺 点，丙泊酚具有起效迅速、诱导平稳、作用时间较短、代谢较快、清醒彻 底等优点。并且治疗剂量的丙泊酚还具有一定的抗肌颤，抗恶心呕吐的作 用。但是丙泊酚对呼吸和循环系统的抑制作用较强。依托咪酯虽对呼吸循 环系统的影响较小，使循环系统更加稳定，低血压发生率更低，但与丙泊 酚相比肌颤、 恶心呕吐的发生率更高， 大剂量应用还会延长患者苏醒时间， 人工流产综合征的发生率也随之增加。 考虑到丙泊酚和依托咪酯在药效学特点上的互补效应，相关临床研究 显示，在无痛人工流产术中使用丙泊酚和依托咪酯混合液可获得良好的麻 醉效果，既可以降低丙泊酚引起的低血压、心率降低、呼吸抑制等不良反 应发生风险，还可以减少依托咪酯引起的肌颤、恶心呕吐等不良反应。两 种药物混合使用可以相互取长补短，充分发挥 11＞2 的药物协同作用。 1.41.4 右美托咪啶的应用右美托咪啶的应用 盐酸右美托咪啶是高度选择的α2－肾上腺能受体激动剂，具有镇静、 辅助镇痛、催眠、抗焦虑和解交感等作用，而且半衰期短，无明显呼吸抑 制，对满足人工流产妇女的生理和心理需要有独特的协同作用。通过作用 于篮斑的α2 受体发挥其独特的镇静催眠作用， 相当于人类正常睡眠中的非 快速动眼时相，通过作用于篮斑和脊髓内的α2 受体而产生镇痛作用。 其清除率与身高有关，不受体重、年龄或肾衰竭的影响。此外，复合 丙泊酚应用时不仅可降低人工流产术后恶心呕吐等诸多不良反应的发生 率，还能维持术中血流动力学的平稳性，并且能够降低围手术期心肌局部 缺血的发生率。但右美托咪啶可导致低血压心动过缓，甚至窦性停搏，心 脏传导阻滞、严重心功能不全者应慎用。相关证据表明在无痛人工流产术 前预先静脉泵注右美托咪啶可以减轻手术后宫缩痛，提高患者术后舒适满 意度。右美托咪啶能够在辅助镇痛的同时缓解焦虑，降低交感神经的兴奋 性，减少麻醉药的用量，提高患者的舒适度。 2.2.镇痛药物在无痛人工流产术中的应用镇痛药物在无痛人工流产术中的应用 2.12.1 芬太尼的应用芬太尼的应用 芬太尼作为人工合成的苯基哌啶类衍生物，因具有较强的镇痛作用、 起效快、安全性较高、易于控制、维持时间短以及无组胺释放作用，并对 心肌收缩力和循环功能影响较小，得以在各种短小手术及门诊日间手术中 广泛使用。但是芬太尼对呼吸系统影响较大，尤其是对有呼吸系统疾病的 患者，主要表现为呼吸频率减慢、潮气量减少甚至呼吸停止等。 大量或反复使用芬太尼时，可能会出现延迟性呼吸抑制，是由于麻醉 过程中患者胃壁和肺组织中储存大量的芬太尼，手术结束后这部分芬太尼 重新释放入血进而出现第二次血药浓度高峰，手术结束后部分表现为呼吸 遗忘，表明呼吸中枢仍处于抑制状态。根据资料显示，1μg/kg 芬太尼复 合丙泊酚应用于无痛人工流产术中麻醉效果确切，值得在临床上推广使 用。 2.22.2 瑞芬太尼的使用瑞芬太尼的使用 盐酸瑞芬太尼是一种新型短效阿片类镇痛药， 消除半衰期约为 9min， 这是因为瑞芬太尼的化学结构中含有酯键，该键能被组织和血液中的非特 异酯酶迅速分解为无药理活性的代谢产物，这种独特的代谢方式是其起效 快、作用迅速、维持时间短、无明显蓄积的主要原因，因此广泛应用于门 诊及各种短小手术中。 瑞芬太尼对呼吸和循环具有抑制作用，静脉注射剂量大或注射速度快 可引起血压下降、心动过缓和呼吸暂停等，此外瑞芬太尼与丙泊酚具有协 同作用，两者复合使用时呼吸抑制的发生率增加。由于瑞芬太尼停药后镇 痛作用消失较快，术后疼痛发生较早，强烈的疼痛刺激可引发一系列的心 血管系统和其他不良反应。相关证据显示，若使用瑞芬太尼作为无痛人工 流产术中的镇痛成分，可在围手术期合并使用非甾体抗炎药以减少由于瑞 芬太尼镇痛作用消失快而引起的剧烈疼痛。 2.32.3 舒芬太尼的应用舒芬太