二类疫苗接种知情同意书

. 腮腺炎疫苗接种知情同意书 受种者留存 流行性腮腺炎（以下称流腮）是由腮腺炎病毒引起的以腮腺肿大、疼痛 、、发热为 主要症状的急性呼吸道传染病，好发于儿童和青少年。由于其临床症状较轻常被人们 忽视，但实际上，流腮的危害远非局限于腮腺，其病毒可侵犯中枢神经系统和多种腺 体，临床上可引起脑膜炎、脑炎等严重并发症，严重者还可导致男性不育和耳聋，给 社会和家庭造成严重负担。 我国流腮发病逐年上升，尤其常在幼儿园、学校出现爆发，患儿不能上幼儿园或 上学，严重影响了学校的公共卫生安全和学习进度。，接种疫苗是预防流腮的唯一有效接种疫苗是预防流腮的唯一有效 手段。手段。 【接种对象】1 岁15 周岁儿童。 【接种程序】18 月龄儿童接种一剂次。4～7 岁儿童加强注射一次。 【常见不良反应】个别人接种疫苗后48 小时出现注射部位轻微红肿和疼痛，有一过性发 热、不适等轻微反应，不需特殊处理，一般 1～2 天可自行消失。 【禁忌】患严重疾病、急性或慢性感染、发热者。对鸡蛋有过敏史者。妊娠期妇女。。 【注意事项】【注意事项】开启疫苗安瓿和注射剂，切勿使用消毒剂接触疫苗。疫苗加入灭菌注射用开启疫苗安瓿和注射剂，切勿使用消毒剂接触疫苗。疫苗加入灭菌注射用 水后，轻轻振摇应能立即溶解。疫苗复溶后出现异常浑浊、疫苗安瓿有裂纹、标签不水后，轻轻振摇应能立即溶解。疫苗复溶后出现异常浑浊、疫苗安瓿有裂纹、标签不 清 或过期失效者，均不得使用。 –––––––––––––––- ––––––––––––––––––––– 腮腺炎疫苗接种服务单腮腺炎疫苗接种服务单（接种单位留存） 以下容由儿童家长或监护人填写 儿童； 性别 男 出生日期 年月日； 联系 详细住址 本人已阅读该疫苗接种告知书，该儿童（有□、无√□）接种禁忌症； 儿童家长或监护人（签名）同意接种该疫苗。 以下容由接种人员填写 疫苗厂家；疫苗批号； 接种日期年月日；接种人员签名 . \ HibHib 疫苗接种知情同意书疫苗接种知情同意书 受种者留存 b 型流感嗜血杆菌Hib侵袭性疾病有多种临床表现形式，如脑炎、会厌炎、败血症、 蜂窝组织炎、关节炎、肺炎、心包炎、脊髓炎等。 Hib 侵袭性疾病主要发生在 5 岁以下的 儿童中，通过鼻咽部形成的飞沫传播。在发展中国家，Hib 侵袭性疾病是引起婴幼儿死亡 的重要原因。 接种 Hib 疫苗是预防 b 型流感嗜血杆菌Hib侵袭性疾病的有效手段。 【接种对象】2 月龄5 周岁儿童。 【接种程序】2～6 月龄儿童1～2 月注射一次，共3 次,18 月龄时加强免疫一次。6～12 月龄儿童1～2 月注射一次，共2 次,18 月龄时加强免疫一次。1～5 岁儿童注射一次。 【常见不良反应】个别人接种疫苗后48 小时出现注射部位轻微红肿和疼痛，该反应可自 行缓解；全身症状表现轻微且自行缓解，这些症状包括发热、食欲不振、烦躁不安、呕 吐、腹泻及异常啼哭。 【禁忌】已知对疫苗中任何成分过敏者及既往接种 b 型流感嗜血杆菌后有过敏者、有癫 痫及惊厥史者、患有脑部疾患者、患肾脏病及心脏病者、对破伤风类毒素过敏者均不能 接种 b 型流感嗜血杆菌疫苗。同其它疫苗一样，患急性严重发热性疾病者应推迟接种 b 型流感嗜血杆菌疫苗。 【注意事项】对由其他型的流感嗜血杆菌引起的疾病或其他病因引起的脑膜炎无效。 –––––––––––––––- ––––––––––––––––––––– Hib Hib 疫苗接种服务单疫苗接种服务单（接种单位留存） 以下容由儿童家长或监护人填写 儿童； 性别 出生日期年月日； 联系 详细住址 本人已阅读该疫苗接种告知书，该儿童（有□、无√□）接种禁忌症； 儿童家长或监护人（签名）同意接种该疫苗。 以下容由接种人员填写 疫苗厂家；疫苗批号； 接种日期年月日；接种人员签名 2 轮状病毒疫苗接种知情同意书轮状病毒疫苗接种知情同意书 受种者留存 轮状病毒感染主要引起轮状病毒感染性腹泻，常年均可发病，流行高峰多在秋冬季， 可引起患儿脱水、电解质紊乱、严重者可导致死亡。 接种轮状病毒疫苗是预防轮状病毒感染性腹泻的有效手段。 【接种对象】2 月龄～3 周岁儿童。 【接种程序】2 月龄～3 周岁儿童每年接种 1 次即可。 【常见不良反应】个别人偶有低热、呕吐、腹泻等轻微反应，多为一过性，一般无需特 殊处理。 【禁忌】本品禁用于已知对疫苗的任何组份过敏者；身体不适，发热，腋温 37.5℃以上 者；急性传染病或其它严重疾患者；免疫缺陷和接受免疫抑制治疗者。 【注意事项】使用本疫苗前、后须与使用其他疫苗或免疫球蛋白间隔 2 周以上；请勿使 用热开水送服以免影响疫苗免疫效果。 –––––––––––––––- ––––––––––––––––––––– 轮状病毒疫苗接种服务单轮状病毒疫苗接种服务单（接种单位留存） 以下容由儿童家长或监护人填写 儿童； 性别 出生日期年月日； 联系 详细住址沙河乡沙河村冲 本人已阅读该疫苗接种告知书，该儿童（有□、无√□）接种禁忌症； 儿童家长或监护人（签名）同意接种该疫苗。 以下容由接种人员填写 疫苗厂家；疫苗批号； 接种日期年月日；接种人员签名 3 水痘疫苗接种知情同意书水痘疫苗接种知情同意书 受种者留存 水痘是由水痘-带状疱疹病毒引起的呼吸道传染病，以成群的疱疹为特征。且原发感 染后，病毒在体未被清除，而是潜伏存在，可被再次激活而引起复发性疾病。初次感染 水痘-带状疱疹病毒即为水痘，而潜伏的病毒被激活后则为带状疱疹，后者多见于成人， 以沿身体周围神经分布成簇状疼痛性水疱为特征。通常还伴有发热，最常见的并发症是 皮肤感染、水痘病毒性肺炎和脑炎。 接种水痘疫苗是预防水痘-带状疱疹的有效手段。 【接种对象】适用于 1～12 岁健康水痘易感者。 【接种程序】1 岁以上易感人群接种 1 针即可。 【常见不良反应】个别人在接种 24 小时在注射部位可能发生发红、肿胀、疼痛/触痛、 瘙痒等，在多数情况下于 2～3 天自动消失。 【禁忌】本品禁用于已知对疫苗的任何组份过敏者、患严重疾患、慢性病的急性发作期 和发热者；禁用于免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。禁用于有先天 性免疫病史或密切接触的家庭成员中有先天性免疫疾病史者；禁用于对脑病、未控制的 癫痫和其他进行性神经系统疾病者。 【注意事项】注射过免疫球蛋白者，至少应间隔 1 个月后，方可接种本疫苗。 –––––––––––––––-––––––––––––––––––––– 水痘疫苗接种服务单水痘疫苗接种服务单（接种单位留存） 以下容由儿童家长或监护人填写 儿童； 性别 出生日期年月日； 联系 详细住址 本人已阅读该疫苗接种告知书，该儿童（有□、无√□）接种禁忌症； 儿童家长或监护人（签名）同意接种该疫苗。 以下容由接种人员填写 疫苗厂家；疫苗批号； 接种日期年月日；接种人员签名 4 肺炎疫苗接种知情同意书肺炎疫苗接种知情同意书 受种者留存 肺炎链球菌，即肺炎球菌，是世界围引发疾病和死亡的主要原因。对儿童而言