病情评价制度

关于患者病情评估制度的补充规定关于患者病情评估制度的补充规定 为使患者从进院开始就可以取得客观科学的评估，为使患者从进院开始就可以取得客观科学的评估， 医生能够做出医生能够做出 详细科学的医治计划，明确患者病情评估实施范围、意义和方式，增详细科学的医治计划，明确患者病情评估实施范围、意义和方式，增 强患者病情评估环节质量管理，保障患者安全，提高医疗质量，制定强患者病情评估环节质量管理，保障患者安全，提高医疗质量，制定 本规定。本规定。 一、病情评估的概念及意义患者病情评估指通过询问病史、一、病情评估的概念及意义患者病情评估指通过询问病史、 体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助检查等途径，对患者的生体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助检查等途径，对患者的生 理、心理、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估，为诊理、心理、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估，为诊 疗方案的制订和实施提供依据和支持。病情评估的意义在于由具有法疗方案的制订和实施提供依据和支持。病情评估的意义在于由具有法 定资质的医师和护理人员依照制度、定资质的医师和护理人员依照制度、 程序与病情评估程序与病情评估/ /诊断的结果为患诊断的结果为患 者提供规范的同质化服务。者提供规范的同质化服务。 二、评估对象来医院就医的急诊、门诊、住院和其他途径抵达二、评估对象来医院就医的急诊、门诊、住院和其他途径抵达 的患者。的患者。 三、患者病情评估的分类三、患者病情评估的分类 一一 门诊患者评估及再评估门诊患者评估及再评估 二二 急诊患者评估及再评估急诊患者评估及再评估 三三 住院患者评估及再评估住院患者评估及再评估 四四 手术评估手术评估 五五 麻醉评估麻醉评估 六六 镇痛镇定评估镇痛镇定评估 七七 麻醉恢复室评估麻醉恢复室评估 八八 出院评估出院评估 四、患者评估资格要求四、患者评估资格要求 （一）评估人员必需同时知足以下两个条件（一）评估人员必需同时知足以下两个条件 一、注册执业医师一、注册执业医师 二、医院在职员工二、医院在职员工 （二）不具有上述资格的人员可以在有资格人员的监督下进行患（二）不具有上述资格的人员可以在有资格人员的监督下进行患 者评估，者评估， 其书写的医疗文书必需经有资格人员的审核和签字方为有效。其书写的医疗文书必需经有资格人员的审核和签字方为有效。 （三）紧急情况下（三）紧急情况下 如突发病情转变需紧急救治、发生突发公共卫如突发病情转变需紧急救治、发生突发公共卫 生事件大量患者需救治时生事件大量患者需救治时 ，进行评估的医护人员的资格可不受执业范，进行评估的医护人员的资格可不受执业范 围限制，待条件允许时当即请相应专科医师进行评估。围限制，待条件允许时当即请相应专科医师进行评估。 （四）特殊职位医师的评估（四）特殊职位医师的评估 一、理疗科医师、牙科医师、针灸医师具有对专业患者进行临床一、理疗科医师、牙科医师、针灸医师具有对专业患者进行临床 评估的资格。评估的资格。 二、放射科医师、查验医师、超声医师及其他辅助检查科室的医二、放射科医师、查验医师、超声医师及其他辅助检查科室的医 师不具有临床评估资格，但有权发出报告，其检查报告是临床医师对师不具有临床评估资格，但有权发出报告，其检查报告是临床医师对 患者进行评估的重要依据，也是病历的重要内容之一。患者进行评估的重要依据，也是病历的重要内容之一。 五、各类评估具体内容五、各类评估具体内容 （一）门诊患者评估（一）门诊患者评估 一、初诊评估医师在患者第一次就医时进行评估并记录的内容一、初诊评估医师在患者第一次就医时进行评估并记录的内容 包括但不限于就医时间、主诉、现病史、对诊断成心义的相关体征包括但不限于就医时间、主诉、现病史、对诊断成心义的相关体征 及检查结果、诊断、医治意见、疼痛评估及处置情况、健康教育、随及检查结果、诊断、医治意见、疼痛评估及处置情况、健康教育、随 诊计划和医师签名等。诊计划和医师签名等。 二、复诊评估在初诊内容的基础上，更注重病情的转变和新出二、复诊评估在初诊内容的基础上，更注重病情的转变和新出 现的症状和体征，并对初诊的评估进行修改和评价。现的症状和体征，并对初诊的评估进行修改和评价。 （二）急诊患者评估（二）急诊患者评估 一、初诊评估一、初诊评估 1 1）） 非抢救的急诊患者初诊评估内容依照门诊患者初始评估内容来非抢救的急诊患者初诊评估内容依照门诊患者初始评估内容来 进行。进行。 2 2）抢救的急诊患者初诊评估要尽可能简单、有效，评估内容按照）抢救的急诊患者初诊评估要尽可能简单、有效，评估内容按照 患者那时的具体情况决定，尽可能简单、快捷而且有效。患者那时的具体情况决定，尽可能简单、快捷而且有效。 3 3）紧急情况下，由于医师没有时间记录评估结果时，为了保证这）紧急情况下，由于医师没有时间记录评估结果时，为了保证这 些重要评估信息的及时沟通，评估者要把对患者的评估情况高声口头些重要评估信息的及时沟通，评估者要把对患者的评估情况高声口头 报告给参与抢救的其他人员听。医师在抢救完成后报告给参与抢救的其他人员听。医师在抢救完成后6 6 小时内补记与抢小时内补记与抢 救相关的记录。救相关的记录。 二、复诊评估二、复诊评估 1 1）患者病情比较稳定，按门诊患者再评估要求进行。）患者病情比较稳定，按门诊患者再评估要求进行。 2 2）留观患者，每班至少要有一次再评估，而且评估人要做相应记）留观患者，每班至少要有一次再评估，而且评估人要做相应记 录。评估内容与住院患者的再评估相同。录。评估内容与住院患者的再评估相同。 3 3）病重（危）患者再评估，按照患者病情转变随时进行，评估内）病重（危）患者再评估，按照患者病情转变随时进行，评估内 容与住院患者再评估相同，而且及时记录在病历中。容与住院患者再评估相同，而且及时记录在病历中。 4 4）离开急诊室评估，包括但不限于患者医治的最终结论、患者离）离开急诊室评估，包括但不限于患者医治的最终结论、患者离 院时的情况及时间、患者随诊有关的事宜。院时的情况及时间、患者随诊有关的事宜。 （三）住院患者评估（三）住院患者评估 一、第一次住院患者初始评估一、第一次住院患者初始评估 1 1）对患者的主诉、现病史、既往史、家族史、体魄检查、辅助检）对患者的主诉、现病史、既往史、家族史、体魄检查、辅助检 查等项目进行评估，判断患者的病情，制订相应的诊疗计划。依照病查等项目进行评估，判断患者的病情，制订相应的诊疗计划。依照病 历书写规范，历书写规范， 在患者入院后在患者入院后8 8 小时内完成第一次病程记录，小时内完成第一次病程记录， 入院后入院后2424 小时内完成入院记录。小时内完成入院记录。 2 2））若是患者是少数民族或有特殊的生活习惯，若是患者是少数民族或有特殊的生活习惯， 应记录在病历中。应记录在病历中。 3 3）若是患者为疼痛、精神障碍、有营养问题、摔倒高风险、活动）若是患者为疼痛、精神障碍、有营养问题、摔倒高风险、活动 能力障碍等患者时，能力障碍等患者时， 主管医师在主管医师在