电子病历模板

。 [ [泌尿泌尿] ]电子病历模板（泌外）电子病历模板（泌外）消化系统 无嗳气、反酸、吞咽困难，无腹痛、腹 泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史。 主诉进行性排尿困难 1 年，加重 3 天 泌尿系统 无尿频、尿急、尿痛,无腰痛、血尿、尿 量异常、排尿困难，无血压增高、颜面水肿史。 现病史1 年前无明显诱因出现尿频、尿等待， 内分泌与代谢系统 无怕热、多汗、乏力、头痛、 排尿时间延长、尿不尽感。无尿频、尿急、尿痛， 视力障碍、烦渴多尿、水肿，无显著肥胖或明显消 无腰区、膀胱区疼痛，无血精。未予治疗。近半年 瘦史。无毛发增多或脱落、色素沉着，无性功能改 来症状明显加重，夜尿次数增多（34 次/夜）。3 变。 天前无明显诱因出现排尿点滴状，下腹憋胀难忍， 造血系统 无皮肤苍白、头晕眼花、耳鸣、记忆力 进行性加重。于外院 B 超检查发现前列腺增生，给 减退。无心悸、舌痛、皮肤粘膜出血、黄疸、淋巴 予导尿、留置尿管处理。现为进一步诊断治疗，来 结、肝脾大，无骨骼痛史。 我院就诊。门诊以“前列腺增生并尿滁留”收住入 肌肉骨关节系统 无疼痛、关节红肿、关节畸形、 院。自发病以来，神志清，精神、食欲可。大便无 肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩。 异常。 神经系统 无头晕、记忆力减退与语言障碍，失眠、 既往史既往体健，无伤寒、结核、痢疾、疟 意识障碍，皮肤感觉异常、瘫痪抽搐。 疾等病史， 无药物及食物过敏史， 无外伤及手术史。 精神状态 无幻觉、妄想、定向力障碍，情绪异常 系统回顾 史。 头颈五官 无视力障碍，耳聋，耳鸣，眩晕, 无 个人史出生并生活于陕西西安。无疫地接触史， 鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史。 无放射物毒物接触史。无不良烟酒嗜好，否认性病 呼吸系统 无长期低热、盗汗、消瘦史，无咳嗽咳 史与夜游史。 痰，无呼吸困难。 婚姻史已婚，26 岁结婚，配偶体健。 循环系统 无心悸、活动后气促、心前区痛，下肢 生育史1-0-0-1。 水肿、腹水，头晕、头痛、晕厥、血压增高史。 -可编辑修改- 。 家族史父母体健，否认有 HBP、DM、 CAD 等 的遗传相关疾病， 否认家族中有 HAV、 HBV、 HCV 等肝病感染史。 体格检查 体 温36.5℃脉 搏78bpm呼 吸 20bpm血压 120/80mmHg 一般情况发育营养良好，自主体位、神志清晰、 查体与 医师合作。 皮肤粘膜 无色素沉着、 皮肤光滑有弹性， 无皮疹。 无出血、无皮下结节或肿块。无蜘蛛痣，可见左下 肢浅静脉。全身皮肤粘膜无尿霜、紫纹、溃疡及瘢 痕。 全身及局部浅表淋巴结无肿大，淋巴结触之无压 痛。 头颅形态对称，无包块、无压痛。头发浓密有光 泽，分布均匀。头部无瘢痕，双颊颜色可。 眼 眼睑无水肿， 睑结膜未见出血点， 巩膜无黄染， 角膜透明，瞳孔等大等圆。对光反射存在、集合反 射存在。 耳听力尚佳，无尿酸结节，无流脓及乳突压痛。 口腔无臭味，唇红，粘膜无黄染，扁桃体不肿， 咽部无充血。 颈部无抵抗，双侧对称。无颈静脉怒张，颈动脉 搏动。气管居中，甲状腺不肿大。 胸部胸廓对称，胸式呼吸为主。呼吸 24bpm， 节律规整。 肺 视诊 双侧呼吸动度相等，肋间隙无异常。 触诊 胸廓扩张度对称，语颤无异常，无胸膜摩擦 感及皮下捻发感。 叩诊 叩诊音，肺下界锁中线第 6 肋间、腋前线第 8 肋间、腋中线第10 肋间。肺下界移动度 3.5cm。 听诊 呼吸音清，双侧未闻及病理性呼吸音。无干、 湿性啰音，无胸膜摩擦音，语音传导无异常。 心 视诊 心前区隆起，心尖搏动第5 肋间锁中线内 0.5cm 触诊 心尖搏动于第 5 肋间锁中线内 0.5cm。无震 颤、无心包摩擦感 叩诊 心脏不大，左、右浊音界如下 右侧 cm肋间左侧 cm 2.5II3 -可编辑修改- 。 2.5III4 3IV7 V8.5 锁中线与前正中线的距离为 7cm 听诊 心律齐、心率 78bpm、心音 S1S2 ，无奔 马律，在 p2 区可疑听到杂音，不传导。无心包摩 擦音。 桡动脉 搏动有力， 节律整齐， 无奇脉或脉搏短绌、 缓冲脉，血管壁弹性正常，脉率 78bpm。 周围血管征无毛细血管搏动及枪击音。 腹部 视诊 腹对称、圆隆，腹壁静脉无怒张，无皮疹、 瘢痕、胃或肠蠕动波及肿物隆起。 触诊 腹壁柔软无压痛、反跳痛、振水音及液波震 颤，膀胱不张，肝、脾和肾未触及。 叩诊 移动性浊音（），轻度鼓音，肝浊音界存 在。肝上界锁中线第 5 肋间，双侧肾区无叩击痛。 听诊 肠鸣音正常，无血管杂音。 肛门与直肠 无肛裂、脱肛、瘘管与痔疮，直肠指 检括约肌紧张度正常， 未发现肿物， 无狭窄与压痛， 退指无染血。 外生殖器 阴毛分布正常，外阴发育正常。 脊柱 弯度正常，无畸行，活动度正常，无压痛或 叩痛。 四肢 无杵状指、趾，无肌肉萎缩及骨折，运动正 常。四肢无红肿、压痛，关节活动不受限。第一跖 骨无压痛。 神经反射 皮肤划痕征阴性。腹壁反射、二头肌、 膝 腱 及 跟 腱 反 射 正 常 。 Babinski, Oppenheim，Gordon，Chaddock， Hoffmann，Kernig，Brudzinski。 专科查体 泌尿系统 视诊 腹无瘢痕、双肾区无隆起。耻骨上区无隆起。 触诊 双肾未触及，肋脊点、肋腰点压痛，季肋 点、上输尿管点、中输尿管点压痛。膀胱位于 耻骨下，触痛、压痛。 叩诊 双肾区叩痛。 听诊 双肾动脉血管杂音。 外生殖器 视诊 阴毛分布正常，外阴发育正常。留置尿管， -可编辑修改- 。 尿道口无红肿及异常分泌物。无膨胀、皮疹、瘢痕 及肿物隆起。 触诊 肛门指检肛门括约肌紧张度正常，前列腺增 生 II 度，双侧肿大、上极不清、中央沟消失，大小 约 97cm。 表面光滑、质韧无压痛。双侧睾丸 及附睾未触及异常，无压痛。 实验室及特殊检查 血常规（） 尿常规颜色黄、清亮、 PH7.0 Pro酮体 WBC/RBC 1.022 管型（）GLU 粪常规（） 肝功、肾功、电解质（） ECG 提示 1 窦性心律；HR67bpm 2 电轴左偏 3 v1v5 导联 T 波倒置,顺钟向转位 X-ray1.双肺纹理增重，双下肺炎症。 2.心弯弓增大，肺淤血。 肺通气功能轻中度肺通气功能障碍。 摘要 患者，毛克锦，男， 70 岁，1 年前无明显诱因出现 比重 尿频、尿等待，排尿时间延长、尿不尽感。无尿频、 尿急、尿痛， 无腰区、膀胱区疼痛，无血精。近 半年来症状明显加重， 夜尿次数增多 （34 次/夜） 。 3 天前无明显诱因出现排尿点滴状， 下腹憋胀难忍， 进行性加重。 B 超检查发现前列腺增生， 给予导尿、 留置尿管处理。现为进一步诊断治疗，来我院以 “前列腺增生并尿滁留”收住入院。自发病以来， 神志清，精神、食欲可。大便无异常。既往体健， 家族史、个人史、婚姻史无特殊。 体检体温 36.5℃，脉搏 78bpm，呼吸 20bpm，血压 120/80mmHg。神志清晰，查体合 作。 瞳孔等大等圆。 对光反射存在、 集合反射存在。 咽部无