3月首质控

3 月病案首页质控1.1-2.29 质控科第一季度抽查全院质控科第一季度抽查全院 1111 科室科室 634634 份病案首页的填写质量进行检查。份病案首页的填写质量进行检查。 主要调取主要调取 HISHIS 系统医生工作站的病案首页，分别对主要诊断、手术操作名称的系统医生工作站的病案首页，分别对主要诊断、手术操作名称的 选择、填写等相关情况进行检查，具体情况下选择、填写等相关情况进行检查，具体情况下 1 1、各科室抽查情况、各科室抽查情况 2 2、各科室病案首页填写质量情况、各科室病案首页填写质量情况 住院号主次要诊断名称主次要手术名称错误 1 、 左 桡 骨 远 端 骨 折 1 、 左 膝 副 韧 带 修 补 术 2、左侧胫骨平台开放性 2、左桡骨远端骨折内固定 20000977骨主要手术选择不正确 3、左髌骨骨折切腹内固定 3 、 左 侧 髌 骨 开 放 骨 书 4、左膝软组织挫伤 20000573 腰 2 骨科19010799 主、次要手术名称未分别填写 科室 骨科 骨科 椎题爆裂骨折并不 全瘫痪椎管减压术 神 经探查术椎骨植骨术主、次要手术名称未分别填写 硬膜囊修补术 头皮 裂伤修补术 主、次要手术名称未分别填写 治疗性操作名称未填写（石膏托 固定术） 主、次要手术名称未分别填写 此诊断填写不完整、未填写部位 （局部疤痕） 治疗性操作名称未记录（石膏托 固定术） 主要诊断、手术名称填写不正确 （手术记录“钳夹拔出双 T 管再 次拔出”） 骨科 骨科 骨科 骨科 骨科 19010801 19010829右髌骨骨折 18003208 19011196 18008170 普外科 1、左输尿管结石术后 19010866膀胱镜检查 2、高血压病 3 级 普外科 普外科 普外科 1 、 膀 胱 肿 肿 瘤1、膀胱镜检 20000251主要手术选择不正确 2、前列腺增生2、膀胱肿瘤电切术 19010719左输尿管支架植入术后 20001179左输尿管支架植入术后 1、膀胱镜检查 手术名名称填写不规范 2、左输尿管支架取出术 1、膀胱镜检查 手术名名称填写不规范 2、左输尿管支架取出术 1 普外科 1、剖腹探查术 1、急性化脓性胆管炎1、主要手术名称选择不正确。 2、胆囊切除术 190022952、肝胆管结石2、诊断“肝胆管结石”，但手 3、胆总管探查 T 管引流术 3、急性胆囊炎术记录内无相关记录。 4、胆道镜检查 1、胆囊结石伴胆囊炎腔镜下胆囊切除术胆总管 1、主、次要手术未分开填写 2、 19010850 2、胆总管结石切开取石期缝合术。|手术名称填写不全 输尿管镜下右输尿管狭窄 普外科 普外科19011298 扩张右侧输尿管结石钬激 光碎石右侧输尿管双 J 管 罟入术 膀胱镜检查左侧输尿管支 架取出术 膀胱镜检查左侧输尿管支 架取出术 主、次要手术名称未分别填写 普外科 普外科 普外科 妇产科 20000008 19009463 19010214 20000237 正确 手术名称填写不规范 手术名称填写不规范 手术操作名称填写不全（会阴裂 伤缝合术） 1、手术操作名称填写详细（会 阴切开缝合术），无详细部位。 主、次要手术名称未分别填写 正确 正确 主、次要手术名称未分别填写 妇产科 眼科 眼科 眼科 眼科 18012906 20000016 19011239 20000019 19010461 左眼白内障超声乳化人工 晶体植入术 左眼白内障超声乳化人工 晶体植入术 1、右眼睑内翻和倒睫。 2、 双眼老年性白内障未 眼科20000012成熟期。 3、右眼结膜囊肿 4、右眼结膜异物 眼科 眼科 眼科 眼科 眼科 康复科 17002223 20001915 19000030 20001912 20001903 17007303 1、右眼下睑内翻矫正 2、右眼结膜肿物切除术主要诊断、主要手术名称选择不 3、左眼白内障超声乳化正确 人工晶体植入术 右眼白内障超声乳化人工 晶体植入术 左眼白内障超声乳化人工 晶体植入术 左眼白内障超声乳化人工 晶体植入术 正确 主、次要手术名称未分别填写 主、次要手术名称未分别填写 主、次要手术名称未分别填写 第4此诊断的入院病情填写 错误 相关次诊断（补充诊断）的入院 病情填写不正确。 2 重症医学科 19005299 儿二科 儿二科 儿一科 儿一科 18007613 20000080 19011199 19003957 次诊断的入院病情填写不正确 3、4 次诊断的入院病情 填写不正确 第2、3 次诊断的入院病情 填写不正确 第 正确 1、中度脱水 儿一科20000106 2、轮状病毒胃肠炎 3、不完全性肠梗阻 4、急性上呼吸道感染 主要诊断胃癌、胰腺癌 胃癌转移、 淋巴结转移 癌、 肾上腺继发恶性肿瘤 其他诊断 2 型糖尿病、 胸腔积液、腹腔积液、肺 部感染等 主要诊断选择不正确 内一科19005265 主要诊断选择不正确（本次住院 治疗以并发症为主） 内二科 芭蕉病区 17000730 次诊断（低钾血症）的入院病情 填写不正确 第 3、4、5 此诊断的入院病情填 写不正确 正确 20000930 芭蕉病区20001018 各科室病案首页缺陷统计各科室病案首页缺陷统计 科室 儿二科 儿一科 儿一科 妇产科 妇产科 缺陷名称 次诊断的入院病情填写不正确 次诊断的入院病情填写不正确 主要诊断选择不正确 手术名称填写不全（会阴裂伤缝合术） 主要诊断选择不正确。 主要手术名称选择不正确 此诊断填写不完整、未填写部位（局部疤痕） 骨科离院方式填写不正确 损伤中毒原因填写不详细 治疗性操作名称未记录（石膏托固定术） 主、次要手术名称未分别填写 康复科 内二科 内一科 普外科 次诊断的入院病情填写不正确 主诊断选择不正确 次诊断的入院病情填写不正确 次诊断的入院病情填写不正确 主要诊断选择不正确 手术名称填写不规范 计数 5 9 1 8 2 1 1 1 3 4 15 3 1 3 5 1 12 3 主、次要手术未分开填写 主要手术名称选择不正确。 主要诊断、手术名称填写不正确 10 4 1 41 1 3 3 21 1 1 1 1 1 新生儿科操作名称未填写（新生儿蓝光照射） 次诊断的入院病情填写不正确 主要手术名称选择不正确 手术名称填写不详细（无干细胞类型） 主、次要手术名称未分别填写 主要手术与主要诊断不对应 主要诊断、主要手术名称选择不正确 次诊断的入院病情填写不正确 主诊断选择不正确 次诊断的入院病情填写不正确 眼科 重症医学科 芭蕉病区 诊断的入院病情填写情况诊断的入院病情填写情况 病案首页诊断的入院病情填写正确率病案首页诊断的入院病情填写正确率 100 98 97 95 93 92 9292 95 90 85 85 80 75 新生儿科芭蕉病区内二科重症医学科康复科 正确率 儿二科内一科儿一科 手术名称填写不规范手术名称填写不规范 主要手术名称填写不规范情况统计 21 20 主、次要手术名称未分别填写 15 10 10 3 0 0 0 12 8 手术名称填写不全 眼科骨科普外科妇产科